山东省滨州市人民政府关于印发《滨州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知
滨政发〔2008〕31号

各县(区)人民政府，开发区管委会，市政府各部门、各直属事业单位，市属各大企业，各高等院校，中央、省驻滨各单位:

　　《滨州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2008年5月14日第8次市政府常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

滨州市人民政府
二○○八年五月十九日

《滨州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》

第一章　总　　则

　　第一条　为建立健全医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

　　(一)低标准、广覆盖、保大病原则;

　　(二)个人缴费与政府补助相结合原则;

　　(三)政府引导、自愿参保、属地管理原则;

　　(四)以收定支、收支平衡、略有结余原则;

　　(五)医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应原则;

　　(六)城镇居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和社会医疗救助制度统筹兼顾、协调发展原则。

　　第三条　本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的下列非从业城镇居民:

　　(一)中小学阶段学生(包含职业高中、中专、技校等学校学生)及托幼机构的在册儿童(以下简称“中小学阶段学生”);

　　(二)未满18周岁的未入园、入学的少年儿童(以下简称“少年儿童”);

　　(三)男年满60周岁、女年满55周岁的老年人(以下简称“老年城镇居民”);

　　(四)其他非从业城镇居民(以下简称“一般城镇居民”)。

　　第四条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、计划控制、定额调剂。对医疗保险基金的筹集、医疗保险待遇、医疗服务管理全市执行统一标准、统一网络、统一经办服务流程。

　　第五条　建立城镇居民基本医疗保险统筹基金调剂制度，各县(区)按上年保险费收入的15%上解市级调剂金。对完成基金征缴计划和上解任务的县(区)，收支缺口资金由市予以调剂解决;对未完成基金征缴计划和上解任务的县(区)，收支缺口资金由县(区)自行筹资解决。

　　第六条　市、县(区)政府应加强医疗保险经办能力建设、基层劳动保障平台建设和城市社区建设，完善社区服务功能。建立扩面征缴工作机制和奖惩制度，对城镇居民基本医疗保险工作进行督导、考核和通报。

　　第七条　市、县(区)劳动保障行政部门负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险工作，其所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。

　　各街道办事处、乡(镇)政府负责城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、保费收缴及相关的医疗服务等工作，并指导城市社区具体组织实施。财政部门负责政府补助资金的筹集和城镇居民基本医疗保险基金监管工作;卫生部门协助做好定点医疗机构管理工作，加快社区卫生服务机构建设，按有关规定制定城镇居民特别是困难非从业居民就医优惠政策;教育部门负责组织在校学生统一参保工作;民政部门负责享受本市最低生活保障的城镇居民身份认定，组织引导低保人员参保，配套开展医疗救助工作;残联负责重度残疾人员的身份确认工作;公安部门根据需要出具户籍证明及常住、暂住户口证明，提供居民身份证号码查询和确认。

　　物价、审计等部门应当按照各自的工作职责，做好城镇居民基本医疗保险工作。

　　第八条　城镇居民基本医疗保险工作所需经费，由同级财政承担。

第二章　基金筹集

　　第九条　城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集:

　　(一)成年居民(指一般城镇居民、老年城镇居民)按每人每年230元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助60元，个人缴纳170元;老年城镇居民政府补助100元，个人缴纳130元;低保对象和重度残疾人员政府补助200元，个人缴纳30元。

　　(二)未成年居民(指中小学阶段学生、少年儿童)按每人每年90元的标准筹集。其中政府补助40元，个人缴纳50元;低保对象和重度残疾人员政府补助70元，个人缴纳20元。

　　第十条　政府补助资金由各级政府分担，实行预算管理。市以上财政对惠民县、阳信县补助90%，对滨城区、无棣县、沾化县补助85%，对博兴县、滨州经济开发区补助80%，对邹平县补助60%，其余部分由县级负担。

　　第十一条　有条件的单位可对其职工家庭中城镇居民个人缴费部分给予补助。城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户资金余额超过300元以上的部分，可用于缴纳家庭成员的基本医疗保险费。个人缴费和单位补助资金执行国家规定的税收鼓励政策。

　　第十二条　中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一办理参保登记，按个人缴费标准代收医疗保险费;其他城镇居民以家庭为单位在户籍所在地或居住地街道办事处(社区)、乡(镇)政府劳动保障机构办理参保登记后，到指定的银行缴费。医疗保险经办机构搞好登记信息的审核、确认工作。

　　第十三条　城镇居民办理参保登记手续后，由市劳动保障部门按照国家标准颁发社会保障卡。

　　第十四条　城镇居民按年度缴纳基本医疗保险费。每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度，每年第四季度为下一医疗保险年度申报缴费期。

　　第十五条　城镇居民应从基本医疗保险制度实施之日起登记参保，连续足额缴纳基本医疗保险费，并在申报缴费期办理参保缴费手续。对符合参保条件未按规定参保，或参保后中断缴费的，以后参保或续保时须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间拖欠的医疗保险费。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第十六条　城镇居民从业后，应按规定参加城镇职工基本医疗保险。

第三章　基本医疗保险待遇

　　第十七条　城镇居民基本医疗保险主要保障大病医疗，适当兼顾普通门诊医疗。

　　第十八条　医疗保险统筹基金设置大病医疗起付标准和最高支付限额。起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用，由医疗保险统筹基金按比例支付。

　　第十九条　一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为:三级医院500元、二级医院400元、一级医院300元;第二次住院的，起付标准减半;第三次住院的，取消起付线。

　　第二十条　在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为:成年居民3万元，未成年居民5万元。

　　一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高1000元。

　　第二十一条　参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为60%、55%、50%。

　　参保人员连续缴费每满3年，住院医疗费用支付比例提高1个百分点，最高提高5个百分点。

　　第二十二条　参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付。

　　第二十三条　因病情确需转院的，按照“逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外”的原则办理转院手续。经批准转往市外住院诊治的，发生的符合规定的医疗费用，先由参保人员自行负担10%，剩余部分由统筹基金按规定支付。

　　第二十四条　城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗实行社区定点限额管理，即:一个医疗保险年度内，在定点社区门诊发生的医疗费用，成年居民报销总额不超过30元，未成年居民报销总额不超过20元。

　　一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度普通门诊报销限额增加10元。

　　第二十五条　参保人员因患急、危、重病症经门诊紧急治疗后住院的，门诊医疗费用可并入住院费用;经门诊紧急抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。

　　第二十六条　因酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒以及医疗事故、交通事故和其他责任事故发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

　　第二十七条　城镇居民基本医疗保险支付范围以外的其他医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

第四章　医疗服务管理

　　第二十八条　城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。中小学阶段学生、少年儿童需增加目录范围的按国家和省有关规定执行。

　　第二十九条　城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理。

　　市劳动保障部门会同有关部门制定定点医疗机构和零售药店管理办法，根据城镇居民居住情况和实际需要合理布局定点，优先将符合条件的社区卫生服务机构和基层医疗机构纳入定点范围。适当增加适合妇女儿童医疗诊治条件的定点医疗机构。

　　医疗保险经办机构应搞好定点医疗服务协议管理，建立信用等级制度和年检制度，搞好医疗服务监督和管理服务。

　　第三十条　完善医疗费用结算办法，逐步实行按病种结算、按总额预付等结算管理方式，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。

　　第三十一条　整合城镇职工和城镇居民基本医疗保险医疗服务管理资源，对定点医院、门诊和零售药店实行全市统一定点、统一管理、统一结算，参保居民持社会保障卡在全市定点网络内无障碍就医、购药。

　　第三十二条　定点医疗机构应建立城镇居民基本医疗保险内部管理制度，严格执行有关规定，履行医疗服务协议，落实有关优惠政策，配备专职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险医疗服务工作。

第五章　基金管理

　　第三十三条　城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

　　第三十四条　城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第三十五条　医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的填报、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金会计核算等工作。

　　医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度和内部控制制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

　　第三十六条　劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核医疗保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

　　第三十七条　财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金收支监督管理和基金财政专户核算，审定基金预决算。

　　审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

　　第三十八条　城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应定期报告同级社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

第六章　法律责任

　　第三十九条　参保人弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由劳动保障部门责令退还，并视情节轻重给予通报批评，暂停医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十条　定点医疗机构违反本办法，采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医疗保险基金或损害参保人员合法权益的，按照国家有关规定和医疗服务协议，扣除违规费用，并由劳动保障部门给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处理。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点。对定点医疗机构的负责人，有关部门可依法给予处理。

　　第四十一条　定点医疗机构工作人员伙同他人骗取医疗基金或不认真确认参保人员身份造成基金流失的，由劳动保障部门责令追回发生的费用，并按本办法第四十条规定，对定点医疗机构进行处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十二条　当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

　　第四十三条　有关部门、经办机构及其工作人员玩忽职守、滥用职权、循私舞弊，损害参保人合法权益，或者造成医疗保险基金流失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附　　则

　　第四十四条　根据经济的发展和城镇居民收入的提高，城镇居民基本医疗保险筹资标准和支付水平适时调整。调整时，由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。

　　第四十五条　本办法实施细则由市劳动保障部门制定。

　　第四十六条　本办法自2008年6月1日起施行。