从司法审判立场谈“非医保不赔”条款之有效性问题
——史某与王某等机动车交通事故责任纠纷案
【案例要旨】
大多数保险公司在商业三者险中明确规定“非医保不赔”，在发生保险事故时并以此作为抗辩，拒绝赔偿超医保部分费用，引起了当事人的非议。“非医保不赔”条款设定于自愿险中与《合同法》、民法基本原则相关规定不符，更与当事人的合法权益、保险的初衷不相适应，于法于理均不当，应当归于无效以充分保障投保人、被保险人权益。
【案情简介】
原告史某。
被告王某。
被告上海某工程公司。
被告某财产保险公司。
2014年8月10日21时许，在上海市松江区九泾路进沧泾路北约200米处，被告王某驾驶沪D89839重型自卸货车沿九泾路机动车道由北向南行驶至上述地点右转弯时，与驾驶电动自行车沿九泾路非机动车道由北向南行驶的原告史某发生碰撞，事故致原告车损、人伤。2014年9月17日，上海市公安局松江分局交警支队出具道路交通事故认定书1份，载明：被告王某具有驾驶超过核定载质量的重型自卸货车上道路行驶，在右转弯过程中未确保安全通行等违法行为，原告史某具有驾驶安全技术状况不符合标准的电动自行车上路行驶的违法行为，综合双方的过错，认定被告王某承担事故主要责任，原告史某承担事故次要责任。事故发生后，原告先后至上海市第六人民医院、上海市松江区九亭医院进行治疗。
原告史某诉称，此次交通事故致原告车损、人伤。2015年4月21日，原告所受损伤经上海华医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：被鉴定人史某肢体交通伤，后遗全身广泛瘢痕形成、左上肢、左手功能障碍，分别构成九级伤残、八级伤残、八级伤残。损伤后治疗休息期自受伤之日起至本次评残日前一日，营养期180日，护理期自受伤之日起至本次评残日前一日。原告认为本次交通事故给其造成的损失有：医疗费人民币198,148.11元（以下币种同）、住院伙食补助费1,650元、营养费7,200元、误工费16,766元、护理费9,960元、残疾赔偿金381,680元、被抚养人生活费88,508元、精神损害抚慰金20,000元、交通费1367元、鉴定费1,900元、律师代理费23,000元，合计750,180.11元。事故发生后，被告某公司为原告垫付了医疗费138,571.66元。被告王某驾驶的沪D89839货车的所有人为被告某工程公司，该车在被告某财产保险公司投保交强险、商业第三者责任保险（以下简称“商业三者险”），故原告诉讼来院，请求判令：三被告对原告的损失予以赔偿，其中被告某财产保险公司在交强险和商业三者险的限额内先行赔付，精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿；不足部分由被告王某与被告某工程公司连带赔偿80%的赔偿责任。
被告某财产保险公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。肇事车辆沪D89839货车在我司投保交强险、赔偿限额为1,000,000元的商业三者险及不计免赔险，保险期间内发生本起交通事故，愿意在交强险限额内承担赔偿责任。因被告王某存在超载的违法行为，根据商业保险合同，应扣除10%的绝对免赔率，故超出交强险且属于商业理赔的部分我司承担70%的赔偿责任。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费应扣除10%的非医保用药；误工费、护理费认可；营养费认可20元天；住院伙食补助费认可；残疾赔偿金认可伤残系数35%，标准由法院依法确定；被抚养人生活费，考虑到原告伤情确实比较严重，同意按照35%的系数计算，具体标准由法院依法确定；精神损害抚慰金应按35%的伤残系数计算，并考虑事故责任比例；交通费费认可500元；鉴定费、律师费不属于保险理赔范围。
被告某工程公司辩称，对事故经过、责任认定无异议。我司已在被告某财产保险公司投保了交强险、商业三者险及不计免赔险，故原告的损失应由保险公司先行承担，对不属于保险理赔的损失原因按事故责任比例承担。事发后，我司已为原告垫付医疗费138,571.66元，应在本案中一并处理。被告王某系我公司员工，在履行职务行为过程中发生本起交通事故，相应责任由我司承担。对原告各项赔偿请求的意见如下：医疗费不应扣除非医保用药，应由被告某财产保险公司承担；鉴定费、律师费也属于被告某财产保险公司的理赔范围，不应由我司承担；其他费用的意见与被告某财产保险公司意见一致。另外，原告超出交强险赔偿限额的损失，认为被告某财产保险公司应按事故责任承担80%的赔偿责任，不应扣除绝对免赔率10%。
被告王某未作答辩。
【审判结论】
上海市奉贤区人民法院经审理认为，公民享有的民事权益受法律保护，行为人因过错侵害他人民事权益的，应当承担侵权责任。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额内予以赔偿；不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔付；仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。本案事故车辆沪D89839货车在被告某财产保险公司处投保了交强险和商业三者险，该车驾驶员即被告王某在本起事故中承担事故主要责任，故被告某财产保险公司应在交强险的各项责任限额内（其中死亡/伤残赔偿限额为110,000元，医疗费用赔偿限额为10,000元，财产损失赔偿限额为2,000元）对原告的损失承担赔付责任。原告请求精神损害抚慰金在交强险的责任限额内优先受偿，于法有据，本院依法予以支持。
超出交强险限额且属于商业三者险赔偿范围的损失，依法应由被告某财产保险公司根据保险合同予以赔付。本案中，被告某工程公司与被告某财产保险公司对商业三者险的赔偿范围和赔偿比例存在较大争议。被告某工程公司认为，原告所有的损失均属于保险理赔范围，超出交强险赔偿范围的损失，被告某财产保险公司均应按责承担80%的赔偿责任。被告某财产保险公司则认为，根据商业三者险保险条款的约定：医疗费应扣除10%的非医保用药；鉴定费、诉讼费、律师费不属于保险理赔范围；被告王某存在超载行为，应增加绝对免赔率10%。本院认为，商业三者险保险条款是被保险人即被告某工程公司在投保商业三者险时，由保险人即被告某财产保险公司提供的格式合同条款，其条款是否合法有效应视具体情况进行分析。
关于医疗费是否应当扣除非医保用药的问题。本院认为，尽管被告人某财产保险公司提供的商业三者险保险条款第二十七条约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”，但该条款并未明确约定非医保用药保险公司不予赔偿。根据《合同法》第四十一条的规定，对格式合同条款的理解发生争议的，应作出不利于提供格式条款一方的解释。其次，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，性质上与商业三者险不同。商业三者险是商业性保险，不具有公益性质，保险人收取的保险金额远高于国家基本医疗保险，投保人对加入保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果保险公司按照商业性质收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻其理赔责任，限制了投保人的权利。可见，被告某财产保险公司提出扣除非医保用药的意见违背了合同权利义务对等的原则。最后，受害人因交通事故受伤进行治疗，用药的种类和剂量已不属于其控制的范围，且从保护受害人人身健康权的角度出发，保险公司也不应通过所谓的合同约定对用药范围予以限制。综合上述理由，本院认为，被告人财产保险公司提出的医疗费应扣除非医保用药10%的意见于法无据，本院不予采信。
……
综上依法判决：被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在机动车交通事故责任强制保险的限额内赔偿原告史某120,000元（包括精神损害抚慰金17,500元）；被告某财产保险公司应于本判决生效之日起十日内在商业第三者责任保险的限额内赔偿原告史某380,029.38元；原告史某应于本判决生效之日起十日内返还被告某工程公司76,281.75元；驳回原告其余的诉讼请求。
【评析意见】
一、“非医保不赔”条款在司法审判中的现状
江苏省某地区人民法院：2013年11月，李某为自己的小轿车向保险公司投保了交强险、第三者责任险和车辆损失险等。保险合同约定，非医保费用不予理赔。2014年5月9日，李某驾车与同向骑电动车的张某相撞，致张某倒地受伤。经交警部门认定，李某负事故全部责任。事后，李某支付了张某住院治疗的医疗费2.3万元，其中非医保费用1万元。李某在向保险公司申请理赔时，被告知不能获得足额赔偿，遂诉至法院。庭审中，保险公司辩称，保险合同中明确约定，非医保费用不予理赔。因此，非医保费用不应由保险公司承担[1]。
该地区法院认为，保险合同中关于“非医保费用不赔”的约定，免除了保险人依法应承担的义务，且加重了投保人、被保险人的责任，因此该条款无效，保险公司应予理赔，判决保险公司赔偿投保人李某2.3万元。可见，该判决的法律依据就是我国《保险法》第十九条针对格式条款的规定，认定该免除保险人义务的条款无效。
江西省南昌市西湖区人民法院：2009年3月19日6时许，江西大众运输公司出租车司机武寿林驾驶出租车行驶至南昌市八一广场南侧时，撞上了驾驶助力车的王建文。王建文随即被送往医院救治，共花去医药费2.14万多元。车祸发生后，交警部门认定武寿林负本次事故的全部责任。武寿林与江西大众运输公司是租赁合同关系，该车在中国人保财险南昌市分公司营业部投保了交强险和商业险。事故处理完毕后，武寿林向上述保险公司提出理赔，要求其依照保险合同给付保险金。中国人保财险南昌市分公司表示，根据有关规定，保险公司只负责赔偿国家基本医疗保险范围内的医疗费，对于医保用药以外的费用不予赔偿[2]。
法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外第三人的合法利益作出限制。可见，该法院裁判的法律依据就是我国《合同法》第八条之规定，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。”即合同的相对性。保险合同是投保人与保险人之间签订的合同，该合同仅在双方之间产生约束力，被保险人作为第三人，如果该合同当事人是为第三人设定了权利，依据法律之推定是符合第三人的意愿的。但若为第三人设定合同义务，则不能推定符合第三人之意愿，须经得第三人同意。保险公司设定“非医保不赔”条款，正是限制了第三人的权益，应归于无效。
上海市各法院：实际上，投保人对保险条款的效力不予承认的最终结果仍然表现在司法上的不承认。在上海法院系统中，第一中级人民法院曾经承认“非医保不赔”的效力，而第二中级人民法院则持相反的态度。但是，最近上海法院系统则传达了比较一致的意见，即否定“非医保不赔”的效力，并且由基层法院根据这一意见，在对第三者发起的诉讼中，判定由保险人赔偿第三者因事故致害而支付的“非医保”费用[3]。例如，浦东新区人民法院审理的案号为（2014）浦民一(民)初字第23820号案件，徐汇区人民法院审理的案号为（2014）徐民一(民)初字第3406号案件，长宁区人民法院审理的案号为（2014）长民一(民)初字第4338号案件，奉贤区人民法院审理的案号为（2014）奉民一(民)初字第2992号案件以及金山区，杨浦区，静安区等等法院在保险公司提出的“非医保不赔”条款抗辩事由上均采取了否定态度，认定该格式条款无效，或者于法无据，有失公平等，统统支持了原告的诉讼请求。
除此之外，在处理涉及“非医保不赔偿”条款的相关案件中，大多数传统法院的做法是采纳保险公司的抗辩意见，即认为机动车商业第三者责任保险合同的订立是双方的真实意思表示，被保险人即签订了保险合同就等于认同了该条款的效力，保险公司在发生保险事故后按双方合同约定拒绝理赔并无不妥。
二、“非医保不赔”条款的内涵与特征
《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十三条明确规定，机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。基于此条例，交强险条款中约定保险公司有权根据国家基本医疗保险标准在交强险的责任限额内核定赔偿金额，部分保险公司在商业三者险条款中也约定其有权按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。在保险实践中，该约定被直观地称为“非医保用药不赔”条款，或称“非医保不赔”。我国自2007年7月1日实行强制性保险以来，许多交强险中的条款被直接引用到商业保险中来，而且效仿以格式条款的方式加以固定，“非医保不赔”条款的引用就是最常见的例子。大部分保险公司在机动车辆第三种责任保险条款中明确规定，保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。
“非医保不赔”条款作为保险公司与公众签订保险合同的格式免责条款，具有一下法律特征：第一，单方预设性。该条款在双方当事人缔约之前，已由保险公司预先拟定，并以标准化、固定化的方式呈现在合同之中，相对人一方只有选择接受或者不接受的权利，而无修改或磋商的权利。第二，相对人的广泛性。该条款在拟定之时，保险公司并不知晓合同相对方是何人，只是依靠自身的交易经验，根据经营目的来拟定。该条款对应的当事人为社会公众，任何想要投保的当事人在进行购买保险时，一旦符合投保条件，保险公司不得拒绝。另外，该条款以固定化的方式出现并反复适用就注定其面对的主体具有广泛性和不确定性。第三，实质上的不平等。该格式条款的拟定由保险公司预先制作，其肯定经过精算师等人的严密计算，在确保公司盈利的情形下才通过该条款。而且作为公司一方，具有强势地位，相对方只有接受或者不接受的权利，无任何反驳之力。双方在缔约能力上也不一致，极有可能造成双方权益的失衡，因而，格式条款仅仅具有形式上的平等，却仍不具有实质上的平等。第四，格式条款的技术性。任何格式条款的制定都是经过专业技能的人员进行数据分析，精算后拟定，其中包含这许多专业术语和计算规则。保险规则具有很强的技术性，在保险合同关系上，投保人所负担的保险费率是基于大数法则来进行合理设置的，同时，保险合同规则的设置也需要具有较强的专业性[4]。第五，反复适用性和长期性。
三、“非医保不赔”条款的合法性分析
“非医保不赔”条款广泛应用于保险合同之中，商业三者险顺其自然地引用了交强险中的该项规定，自成一派，在同当事人订立保险合同时反复适用。但在司法实践中，“非医保不赔”条款却不为各地法院所认同，究其合法性值得商榷。
其一，“非医保不赔”条款与我国《合同法》、《保险法》之规定相违背。“非医保不赔”作为一项格式条款，其对应的主体具有广泛性和社会性，合同法早已对其进行了规制。根据《合同法》第四十条之规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。同时，《保险法》第十九条亦作了相同规定。商业三者险作为交强险的补充，由投保人额外支付保费，同保险公司签订保险合同，旨在更大保障当事人的合法权益。但是，保险公司则在保险条款中约定非医保部分不赔，大大加重了投保人、被保险人的责任，相应地减少了保险人的义务，与投保人当初投保的意图不符，也与投保人缴纳的高额保费不配，更与《合同法》和《保险法》的规定不符，应归于无效。
其二，作为格式条款，保险公司同当事人订立合同过程中并未履行合理的提示及说明义务，有违反法律之规定。我国《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。目前，大多数保险公司在同投保人订立的保险合同及保险条款之中，仅于赔偿部分约定：保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但却未向当事人予以提示，并作相应的说明义务。保险条款的书面文件往往呈现多页，字体小等特征，绝大多数当事人不会注意保险条款的具体内容，而保险人也仅仅是对该保单具体保什么，不保什么做简要介绍，对赔偿部分则往往会忽视。另外，有些保险公司会对“非医保不赔”格式免责条款进行提示，用黑体加粗以引起当事人的注意，但在说明义务上存在着缺陷。“非医保不赔”究竟该如何说明，才能达到法律规定的要求呢？保险公司工作人员面对社会公众，每天签订大量的保单，不可能一一向当事人说明该条款的释义，即使说明也只是表面上的阐释——“不是医保用药，保险公司不承担赔偿责任”。但究竟哪些是医保用药，哪些不是医保药当事人并不知晓，而且保单以及其他材料中均无补充。可见，在实践中保险人对该条款的说明义务是远远不够的。
其三，“非医保不赔”条款同我国民法、保险法的基本原则相违背。民法基本原则中的公平与等价有偿原则，即民事主体应遵循文明社会所公认的公平合理的价值观念去进行民事活动，并遵循文明社会所公认的价值观念去分享从事民事活动之所得；民事主体在民事活动中实现自己的经济利益，应按照价值规律的要求，付出相应的代价，除法律另有规定或者合同另有约定外，取得他人的财产利益或得到他人的劳务，都应当向对方支付相应的价款或酬金。保险法基本原则中的损失补偿原则即当保险事故发生时，被保险人从保险人处所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的损失。但“非医保不赔”作为保险公司一方的霸王条款，强行免除自身责任，加重了对方义务，使投保人、被保险人无法得到充足的保障，在保险事故发生时仍需为非医保用药买单，与公平、等价有偿原则、损失补偿原则均不符。
其四，“非医保不赔”条款的来源不合法。交强险作为国家强制性保险，具有国家强制力，且有《机动车交通事故责任强制保险条例》作为法律依据。交强险条款中约定保险公司有权根据国家基本医疗保险标准在交强险的责任限额内核定赔偿金额。但对于商业第三人责任保险而言，该险为自愿险，当事人可以选择购买也可以选择不购买，不受外界任何约束，与交强险迥然不同。若商业三者险直接引用该条款，试问其法律依据为何？
四、“非医保不赔”条款的合理性分析
“非医保不赔”条款在社会公众看来，具有极大的不合理性，对投保人、被保险人的权益保障显得尤为不足。
首先，“非医保不赔”条款与商业三者险设立的初衷不符。第三者商业责任险的含义是指被保险人或其允许的合法驾驶人员在使用被保险车辆过程中发生的意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担经济责任，保险公司负责赔偿。交强险出台之前，机动车商业第三者责任险由各地交通管理部门作为强制险种进行实施。但在2006年7月1日之后，机动车商业第三者责任险作为交强险的补充，成为非强制责任保险，投保人享有自愿购买的权利。多一份保险，多一份保障。投保人、被保险人基于交强险最高赔付额仅为12万元，远不能满足事故发生造成巨额损失的考虑，就想多买份保险。商业三者险的设立初衷就是给予当事人以保障，在交强险出台后，其初衷更是作为一种补充保险，提供交强险所不及的保障。若是把将交强险中非医保用药不赔条款直接引入到商业三者险中来，明显与其补充保险的初衷相违背。
其次，“非医保不赔”条款与当事人交纳的保费不配比。纵观各大保险公司向投保人、被保险人收取的保费情况来看，商业三者险的保费明显高于机动车交强险的保费，将近为后者的两倍。若把非医保不赔作为商业三者险的免责条款并加以固定，无疑减轻了自己的责任，收取的保费却依旧高昂，权利义务之间不对等，责任与保费不配比。另外，基本医疗保险制度具有社会福利性质，只保障公民最低水平的医疗需求，保费也相对低廉。为防止医保基金入不敷出，国家设定了基本医疗保险药品目录，对用药范围进行了一定的限制，一些昂贵药、进口药就不属于医保报销范围。但商业保险不同，它不具有公益性质，保费也远高于基本医疗保险的保险费。如果保险公司按照商业性质收取保费，却只按照基本医疗保险的标准进行理赔，明显减轻了其理赔责任。故商业三者险的非医保不赔条款与保费不相配比。
再次，医保药品因利润低而逐渐消逝，大量的非医保药品被消费。省医药行业协会会长陈用博说，老百姓反映的这些问题都是客观存在的，经典低价药、老药、传统、适用的药目前在店面上基本都买不到了，确实是医保药界的一大遗憾。比如价格低廉但疗效很好的青霉抗菌素，目前基本已经停产，因为生产这些药的利润很底，从事这些药品生产的大多数厂家都倒闭或者转而生产其他药品，还有些厂家为了谋取更高利润，把很多药品改头换面。种种原因，使得医保目录里的药品品种就越来越少，老百姓也越来越难以买到[5]。在大量医保药品消逝的今天，非医保药品逐步占据市场地位，保险公司若依旧按照陈旧的理念在商业三者险中规定“非医保不赔”，不能随行就市，则大大损害了老百姓的合法权益，显得尤为不合理。
最后，医保或非医保药品的选择并非由当事人决定。我国法律并未明确规定，伤者在医院接受治疗时，医生必须优先使用医保用药，在迫不得已情形下方能用非医保药品。当事人在接受紧急治疗时并不能选择使用医保药或不使用医保药，更不能左右医生用药品种，所以，保险公司在商业三者险中规定了“非医保不赔”条款是当事人所不能控制的，对当事人而言不利，缺乏合理性。
结论
回归本案，原告史某因为此次交通事故造成左手功能障碍，构成八级伤残，其治疗所使用的药品包括医保用药和非医保用药。保险公司提出商业三者险“非医保不赔”无论从合法性还是从合理性上看均是站不住脚的，是与当事人的合法权益相背道的。因此，笔者认为从司法审判立场上看，“非医保不赔”条款是无效的，应当充分保障当事人的合法权益，维护当事人的正当诉求，体现司法实质正义。
【附录】
编写人：林庆强
案例索引：
一审：上海市奉贤区人民法院（2015）奉民一(民)初字第3791号（代理审判员：林庆强，书记员：黄晓轶）