花甲病人 死于手术台上 2001年8月，河南省唐河县农民王永臣老汉因右侧胸痛，到县医院诊治，经过一段时间的治疗，病情无明显好转，出院后于同年10月22日到河南开封中国人民解放军陆155医院住院治疗。经胸透和ＣＴ检查，确诊为右侧支气管肺癌、肝硬化和食道静脉曲张等疾病。经院方专家会诊，需对王永臣作开胸探查手术。 由于患者王永臣当年已高龄66岁，年龄偏大，加上本身患有肝硬化和食道静脉曲张等疾病，院方在手术前作了大量准备工作，考虑到手术及术前麻醉可能出现意外，对手术中可能发生的情况向患者家属王永臣之子王亚平等作了交待，并由王亚平代表家属在有关手续上签了字。 按病历记载，10月26日上午，院方为王永臣做手术一切顺利。下午2时许，王永臣血压下降，心率加快，经过4个小时的对症治疗，病情仍进一步加重，胸引导管持续大量出血。经与患者家属协商，拟再行开胸探查手术。晚上7点，院方对王家臣再次施行开胸手术，胸内出现大量腹水，出血量大，血压无显示，心率反映差，经抢救无效，于次日零时死亡。死亡原因为循环衰竭致多脏器衰竭。 尸体检查，遭遇一波三折 王永臣死在手术台上，对其妻儿来说无疑是很大的打击。王永臣的家属认为，院方在手术中违规操作，要求进行尸检查明死因。因尸检是由军队专门机构还是由地方有关部门进行鉴定产生较大意见分歧，鉴定一直未能进行。10月31日，双方协商同意按地方有关规定进行尸检，由院方与殡仪馆联系，并先垫付2000元尸体贮存费，最终由承担责任一方负担全额费用。双方通过与有关行政管理部门协调，定于l 1月4日进行尸检，因双方约定人员未到齐未能如期进行。 2001年11月8日，死者家属王亚平等向开封市南关区人民法院提起诉讼。当日立案后，王亚平等人向法院提出了对死者进行尸检，并请求法院依法对病历进行证据保全。 立案当日，法官立即带领原告向开封市中级人民法院和开封市卫生局分别进行了咨询，双方均无鉴定资格。11月9日，又到开封市法医鉴定中心进行咨询，在确定开封市法医鉴定中心具有鉴定资格的情况下，承办法官与原告一同前往被告处进一步协商委托事宜，在协商未果的情况下，开封市法医鉴定中心的两名法医对尸体进行了解剖，后又因无委托方、尸检意向和患者病历等情况，未能出具鉴定结果。法院征求双方当事人意见是否对尸体再次进行尸检，原告方认为没有必要，被告方则认为第一次尸检将尸体的原状破坏，已无法再次进行。 开庭审理 双方各执一辞 2003年4月24日，开封市南关区人民法院公开开庭审理了此案，庭审中，原、被告双方就过错责任问题进行了激烈的法庭辩论。 原告方认为，患者王永臣本身患有右支气管肿瘤、肝硬化、食道胃底静脉曲张等症，在被告处治疗肺部肿瘤时，被告宣称手术摘除后可多活20年，故同意对王永臣进行手术，手术中被告工作人员擅自为患者做淋巴结切除术，打开心包，劈开上胸静脉，致使患者失血性休克死亡，给原告造成巨大损失。要求被告赔偿原告医疗费、丧葬费及死亡补偿金等共计161954元。 被告155医院当庭提出反诉称：在病人王永臣就医期间，医院按规定为其治疗，不存在医疗事故。王永臣的死亡是由于手术并发症造成的，属正常死亡，院方不应承担赔偿责任。现原告仍欠其医疗费4854元及为原告垫付的尸体保管费2000元，要求原告支付。 法院判决 医院应当赔偿 法院在审理中查明2001年10月22日，原告常玉香之夫，即原告王亚平、王亚东、王莹、王娟、王媚之父王永臣，因患右支气管肺癌、肝硬化到被告155医院就医治疗，预付医疗费10000元，另交检查费25元。被告155医院检查后拟定了手术治疗方案，并给原告讲明了手术风险，原告方同意手术并签名后，2001年10月26日由被告给患者王永臣施行开胸探查手术，查肿瘤细胞的扩散情况或视情况采取切除手术，后因细胞扩散至淋巴及心仓处无法切除而关胸。术后因王永臣刀口处渗血，血压下降，经药物治疗后仍不稳定，被告方为查找原因并在征得原告方签字同意后，施行二次开胸探查手手术，查找渗血原因并抢救。二次手术见胸腔内所有创面广泛渗血，未见喷射状出血，诊断为凝血机制障碍。经药物治疗病情恶化，循环难以维持，经抢救无效，于2001年10月27日零时5分因循环衰竭至多脏器衰竭死亡。 法院认为，患者王永臣在被告处接受治疗，双方已形成了事实上的医疗服务关系，根据权利义务对等原则，被告在实际对患者提供医疗服务中应严格遵守各项医疗规范，采取最为合理的医疗措施，以达到最佳的治疗效果，但在被告对患者王永臣的实际治疗中，经被告两次手术并未将王永臣治好，反而使其造成失血性休克死亡，对此被告应作出合理的解释。原告亲属在治疗期间死亡与被告产生争议，被告应对其治疗措施的规范性和死亡结果的发生与其治疗无因果关系而举证，但在审理过程中，被告未能提交经有关权威部门对其治疗过程作出合理性认定的证据。依据证据规则推定原则，应认定为被告举证不能。被告应对因王永臣死亡而给原告造成损失的合理部分承担赔偿责任。对原告所主张的被告应赔偿其医疗费的请求，因被告不能提交有关权威部门证明其医疗措施完善性的证据，再收取患者的治疗费用显属不当，应退回已收取原告方的医疗费10025元。同理，被告反诉要求原告结清拖欠的医疗费4854元，法院不应支持。原告要求被告赔偿的其它医疗费用，因原告实际未支出，也不予支持。就原告方而言，王永臣的死亡虽给其精神上造成痛苦，但王永臣死亡这一结果的发生，有一定自身健康原因，根据我国有关精神抚慰金赔付的规定，对原告的该项请求，应酌情部分予以支持。原告常玉香为王永臣妻子，无生活来源，在其五个成年子女应尽赡养义务的同时，王永臣对其生活亦应尽扶养义务，王永臣应尽扶养义务的份额，应由被告予以赔偿。原告要求被告赔偿交通费、陪护费、误工费、住宿费的请求，其合理部分，法院予以支持。原告请求赔偿的通信费，于法无据，法院不予支持。 2003年6月30日，法院依法向原、被告送达了判决书：一、本判决生效后三日内，被告退还原告王亚平、常玉香、王亚东、王娟、王媚、王莹医疗费10025元、交通费636．2元、误工费120元、丧葬费3000元、住宿费850元、被扶养人常玉香生活补助费5137．05元、精神抚慰金10000元，合计29768．25元。二、驳回原告的其他诉讼请求。三、驳回被告的反诉请求。 判决送达后，原告方以一审判决赔偿数额极低，不足以弥补实际损失为由提出上诉，被告以本案不适用过错推定原则为由提出上诉，双方均要求撤销原判，依法作出公正判决。 开封市中级人民法院审理后作出判决：变更精神抚慰金为15000元，其他维持一审判决。 日前，双方已按判决履行完毕。 评析一：医疗损害赔偿纠纷的法律适用。 适用什么法律来处理医疗损害赔偿问题，涉及到赔偿的诸多问题。在适用法律方面，主要涉及《民法通则》、《消费者权益保护法》、《合同法》和《医疗事故处理条例》。医疗损害赔偿所引起的法律关系是民事法律关系，患者到医院就医，与医院产生的是一种平等主体之间的医疗服务关系，即民事权利义务关系。医院享有收取医疗服务费的权利，负有及时、正确及符合医疗规程为患者进行医疗服务的义务；患者享有及时、正确得到医疗服务的权利，负有支付医疗费的义务。在这种医疗服务关系中，医院因过失侵害患者的生命健康权，这属于《民法通则》的调整范围，即《民法通则》第一百一十九条规定的侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。那么，能否适用《消费者权益保护法》呢?患者到医院就医，是为了治病，医院治疗是为了救死扶伤，这是医生的天职，不能拒绝这样形成的医疗关系，双方都是被动的，有时是无可选择的，因此，患者并非是完整意义上的“消费者”，医院也谈不上对患者“欺诈”。同时，在我国，虽然医疗机构的福利性质在逐步淡化，营利性质逐步明显，如果发生纠纷硬要依照《消法》第四十九条的规定判令医疗机构双倍返还医疗费，即无法与《消法》适用的前提条件“欺诈”经营相套用，不仅不符合我国国情，一定程度上说也不能最大限度的保护受害人的合法权益。 医疗损害赔偿纠纷能否适用《合同法》来调整呢?答案也是否定的。虽然从表面上看，医疗服务合同也是一种平等主体之间设定、变更、终止双方权利义务关系的一种协议，但由于医疗服务合同的特殊性、意外性和多变性，也就不存在履行合同中对瑕疵担保允诺，一旦产生纠纷，患者要以追究违约责任是难以保护自己的合法权益的，法律从这个角度也无法更好的救济当事人。如果产生纠纷，患者提起“侵权之诉”法院只能依照《民法通则》来审理此类纠纷。另外，《医疗事故处理条例》是国务院颁布的?个行政法规，对医患纠纷的处理，比起已经废止的《医疗事故处理办法》确是有了一大进步，也只是对于发生了医疗事故的情况下提出了比较明确的赔偿意见。但是，民事损害赔偿实行的是“实际损失实际赔偿”原则，虽然在特殊问题上也有实行“限额赔偿”的情况，但这仍属于民事赔偿的性质，而医疗事故上的“赔偿”并不属于民法上的“限额赔偿”。同时，《医疗事故处理条例》是国务院制定颁布的行政法规，不能和作为“基本法”的《民法通则》的规定相抵触，因此，处理不属于医疗事故的损害赔偿问题，只能适用《民法通则》的相关规定。 评析二：医疗损害赔偿纠纷的归责原则。 归责原则是指在确定有损害的情况下，依据何种标准和原则确定赔偿责任人的民事责任。医疗损害赔偿纠纷案件属于特殊侵权责任范畴，即赔偿责任人是依据法律的规定为他人的行为后果负责，即损害人与责任人相分离。在这类纠纷中，承担责任的往往是医疗机构，而造成损害赔偿的主体往往是医务工作人员。在法律上，对医疗机构采取严格责任，即无论该医疗机构规章制度多么严谨、管理如何周密，从民事审判角度而言，医患纠纷虽然未被医疗部门确定为医疗事故，但只要存在给患者造成损害的事实，就要追究医疗机构的民事责任；医疗纠纷是特殊侵权纠纷，按照《民事诉讼法》的规定，就造成损害而言，应由医疗机构举证证明自己对造成损害有无过错。这种由医疗机构作为被告时要向法庭出示证明自己的行为与损害结果之间不存在因果关系以及没有发生医疗过错的证据的行为，就是医疗纠纷举证责任倒置。如果医疗机构对此举不出证据，将要承担败诉的责任，并对患者的损失给予赔偿。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》明确指出，对2002年4月1日后尚未审结的民事一、二审案件，不适用《规定》，但其实质精神与《民事诉讼法》关于特殊侵权纠纷案件的举证规则是一致的。该《规定》对医疗损害赔偿纠纷的举证责任规定为“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”依照《规定》，对于医疗损害赔偿纠纷，受害一方只要举证证明与医疗机构之间具有医患关系，并且有损害后果足矣。在这里，法律要考究的是医疗机构能否举出证据证明损害与医疗技术人员的诊疗行为有无关系。除非医疗机构能证明损害是由于疾病的自然回归，或医学技术发展的局限，除此之外，医疗机构都要承担责任。 评析三：医疗损害赔偿范围及标准。 在处理医疗损害赔偿案件中，对于有医疗事故鉴定结论并被定为医疗事故的，该证据被确认的，医疗机构应负赔偿责任自属当然。但对于医疗事故鉴定结论为不属于医疗事故的，或者没有医疗事故鉴定的，不等于医疗机构不负民事责任。对于有些情况下，客观上丧失了鉴定条件或根本不可能再作出医疗事故鉴定的，就只能根据医疗机构在医患关系中的义务和医疗中的职责来具体评定。一定程度上说，作为被告的医疗机构，对患者在医疗手术中死亡，有封存保管现场实物的义务和及时申请尸检的义务，但其不积极作为，即应推定其有过错，这就是义务人不履行义务必须要承担的风险后果。依照《民法通则》第一百一十九条之规定，侵害公民身体造成死亡的，除应当赔偿医疗费，因误工减少的收入，还应当支付丧葬费，死者生前扶养的人必要的生活费等费用。本案中，法院参照河南省高级人民法院《关于审理人身损害赔偿案件中确定赔偿范围及标准的意见》之规定，判定被告赔偿原告已支付的医疗费、丧葬费、被扶养人生活补助费、精神抚慰金以及必要的交通费、住宿费等，应该说是既符合法律规定，又通过法律途径实现了对一方当事人的司法救济。同时，由于医院作为专业单位，在处理专业问题上必须尽专业人员的注意，患者及其家属没有这种注意义务。就本案而言，不能要求本案原告也尽相同的注意义务，并以原告未尽到这种注意义务而使其负有一定的责任。 评析四：精神损害赔偿问题 精神损害是指财产损害以外的?切非财产损害，这种损害给受害者带来了肉体和精神上的痛苦，而由于这种痛苦，无法以量计算，为了减轻受害者的痛苦，以一定金钱补偿受害人的痛苦，同时给加害人一定惩戒，这就是精神损害赔偿。在我国，精神损害赔偿具有填补损害、精神抚慰和制裁违法三种功能，旨在弥补精神利益损害可能化为物质利益部分的损失，使受害人获得心理上的慰籍，同时也体现了对违法行为的制裁。按照最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，精神损害赔偿的原则是： （1）只适用于侵权赔偿案件而不适用合同、财产案件；（2）只适用于自然人而不适用于法人；（3）只适用于重大过失，一般过失未造成损害的不予精神损害赔偿：（4）特殊侵权案件因系替代、转承责任，而且适用严格责任原则和过错推定原则。本案中原告作为死者的近亲属，面对死亡，其有精神痛苦也是事实，因此必须给原告一定物质上的抚慰和赔偿。但是，对于精神损害赔偿，要求比较严格，只是对于侵权致人损害造成严重后果的情况，法院可以根据侵权行为人的过错程度、侵害后果、赔偿能力等因素判令侵权行为人支付一定数量的精神损害抚慰金。就本案而言，法院根据死者生前身体状况、原告的心理压力以及有关法律规定，判令被告支付六原告精神抚慰金15000元，虽然一二审法院在认识上存在一定分歧，但都是认定为存在精神损害，应当赔偿，只是存在一点认识损害程度上的差异。 评析五：涉及部队医院出现纠纷的管辖问题 按照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖。那么，对于涉及部队医院的侵权纠纷，应当如何确定管辖呢?1990年6月4日，最高人民法院（1990）民他字第15号《关于中国人民解放军和武警部队向地方开放的医疗单位发生的医疗赔偿纠纷由有管辖权的人民法院受理的复函》指出： “一、中国人民解放军和中国人民武装警察部队向地方开放的医疗单位，在医治地方伤病员过程中，发生医疗事故，当事人起诉要求医疗单位赔偿经济损失的，应按照我院1998年10月10日法（行）函63号复函的规定精神，由有管辖权的人民法院作为民事案件受理，军事法院无管辖权。二、你院请示的黄理权诉武警河池支队医疗事故赔偿纠纷一案，由河池市人民法院管辖。”按照上述批复精神，军事法院不享有民事案件的管辖权，因而，对于地方疾病患者在军队医疗单位治疗发生医疗赔偿纠纷。应当向驻所地人民法院起诉。作为本案，被告所在地属开封市南关区人民法院辖区，受诉法院对此案也就享有管辖权。（作者单位：河南省开封市南关区人民法院）