债权登记申报表（个人）
编号
债权人
债权人身份证号码
委托代理人
委托代理人身份证号码
邮政编码
联系电话
联系地址
债权形成原因
合同情况（非合同类债权比照本栏要素填写）
合同名称
合同金额（本金）
约定收益
%
合同约定情况说明
联系人： 经办人：
收款人（单位）：
合同起止日期
已支付金额
申报债权金额
人民币： 元（大写： 元）
债权有无担保
1．有 □
担保金额：
2．无 □
担保形式：1．保证 □ 2．抵押 □ 3．质押 □
债权有无争议
1．有 □
有无诉讼、仲裁或仲裁裁决
1．有 □
2．无 □
2．无 □
是否为连带债权
1．有 □
连带债权人：
2．否 □
债权证明材料（附后）名称
备注事项
注：1．此表应用钢笔或签字笔填写。2．编号由清算组填写。
3．本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认。
4．债权申报人已全面、完整知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律后果由债权申报人承担。
5．债权证明材料附在本表之后加债权人签章后与本表一同提交清算组。
6．此表一式三份。
债权人（或委托代理人）签名（章）： 申报日期：****年**月**日