上海市卫生局关于印发本市现制现售水卫生许可相关文书样式的通知 （沪卫法规〔2006〕15号） 各区(县)卫生局，浦东新区社会发展局，市、区(县)卫生局卫生监督所(署)： 为了规范本市现制现售水卫生许可行为，保障本市卫生行政部门有效实施行政管理，根据《上海市现制现售水卫生监督管理办法》的有关规定，现将本市现制现售水卫生许可的相关申请书及卫生许可证等许可文书样式印发给你们，请遵照执行。 各单位在使用中如发现问题的，请及时与我局卫生法规处联系(联系人：陆轶 联系电话：62897000×10047)。 二○○六年八月十一日 附件： 1.上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请(变更)表 单位名称 地 址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生局制 填写须知： 1、填写一律使用钢笔或打印； 2、申报内容应完整、清楚、不得涂改； 3、申请(变更)表中单位名称、注册地址、法定代表人应与企业名称预先核准通知书或营业执照完全一致； 4、办公地址为经营单位实际办公详细地址； 5、联系电话、传真、邮编均为经营单位实际办公地址的联系方式； 6、经营范围指经营单位从事供水站或自动售水机的经营； 7、所辖供水站或自动售水机数为经营公司自行管理(或加盟)的供水站或自动售水机数量； 8、主要设备、检验仪器名称应与设备铭牌(或标签)上名称完全一致，并注明数量； 9、申请许可变更时，申请人应如实填写有关变更事项，并按《上海市现制现售水卫生监督管理办法》第二十二条的规定提交相应的材料。 申请人应提供以下资料(所附资料必须加盖公章) 1、卫生许可证申请(变更)表； 2、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件； 3、所辖现制现售水供水站或自动售水机设置情况； 4、现制现售水卫生管理规章制度； 5、现制现售水制水设备、消毒设备、消毒剂卫生许可资料； 6、现制现售水检验仪器设备的配备情况； 7、法律、法规、规章规定的或市卫生行政部门要求提供的其它资料。 申 请 书 上海市卫生局： 本单位承诺： 本单位将按照《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及相关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。 申请单位 （签章） 年 月 日 经营单位基本情况 ┌────┬─────────────────────────────────────┐ │单位名称│ │ ├────┼─────────────────────────────────────┤ │注册地址│ │ ├────┼─────────────────────────────────────┤ │办公地址│ │ ├────┼──────────┬───────────────┬──────────┤ │法定代表│ │ 联系人 │ │ │ 人 │ │ │ │ ├────┼──┬───────┴───┬───────┬───┴───────┬──┤ │联系电话│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ |
