上海市医保局关于印发《社区卫生服务中心医保费用预付操作规范（试行）》的通知 各有关单位： 为了做好社区卫生服务三医联动综合改革试点工作，规范和细化社区卫生服务中心试行医保费用预付的操作流程，我局根据《关于实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见》(沪医保(2006)160号)，制定了《社区卫生服务中心医保费用预付操作规范(试行)》，现印发给你们，请认真组织实施。 特此通知 上海市医疗保险局 二○○七年二月二十六日 社区卫生服务中心医保费用预付操作规范(试行) 社区卫生服务中心医保费用预付操作规范(试行)如下。 一、机构范围和实施时间 ㈠ 区(县)辖区内已全面实行收支两条线管理、符合区域卫生规划设置的社区卫生服务中心，整体纳入医保费用预付试点范围。 ㈡ 依据市发改委三医办审定的试点区县范围(含松江、长宁)，由试点区县卫生局正式向市医保局行文报送试点社区卫生服务中心名单和试点启动时间。 ㈢ 市医保局相关部门会同市医保事务管理中心、相关区县医保办，按照实际结算支付管理情况，对区县报送的试点社区卫生服务中心名单进行审核，报局务会议审核确认。 ㈣ 实施过程中发生试点社区卫生服务中心数量变化的(如新增或撤销)，在按照医保定点医疗机构管理办法履行相关手续的基础上，参照上述流程操作。 二、区县总额额度 ㈠ 预付医保费用为原医保预算管理和精神病住院按床日付费费用中应由医保基金支付的部分。 ㈡ 每年2月底前，由市医保局相关部门会同市医保事务管理中心，根据当年医保基金收支预算，综合考虑参保职工门诊下沉、人口流动、重大市政工程建设、医疗机构功能布局和规模调整、服务质量等情况基础上向社区卫生服务中心倾斜，提出各试点区县社区卫生服务中心医保预付总额额度意见。 ㈢ 各试点区县医保预付总额额度意见，报局务会议审议。 三、区县分配和委托签约 ㈠ 各试点区县医保办根据市医保局确定的区县医保预付费用总额，会同社区卫生服务中心的管理部门合理进行医保预付费用额度的院际分配、调整和统筹平衡。年初可预留一定额度用于年度内调整。医保预付费用必须全部下达到各社区卫生服务中心。 ㈡ 试点区县医保办接受市医保局委托，与社区卫生服务中心签订《社区卫生服务中心试行医保费用预付操作约定书》(以下简称约定书，约定书样张见附件2)，明确各社区卫生服务中心提供基本医疗服务的金额、数量、质量、群众满意度及责任分担机制。协议书一式三份，市医保事务管理中心、区县医保办和试点社区卫生服务中心各执一份。 ㈢ 医保服务协议中应确定各试点社区卫生服务中心月度预付金额。月度预付金额应按日历进度均衡分配。 ㈣ 实施过程中，区县医保办可根据实际情况，在做好相关社区卫生服务中心工作的基础上，在每年9月份以前进行预付额度的适当调整及年初预留费用的分配(在尚未支付月份中处理)，并调整签订约定书，报市医保事务管理中心备案。 四、预付申请和拨付操作 ㈠ 每月20日前，各试点社区卫生服务中心按约定书约定，填制次月的《社区卫生服务中心医保预付费用拨款申请单》(见附件3)，盖章后报各区县医保办初审。为避免操作空档，年初未确定年度预付费用额度时，可暂按上年同期实际预付水平拨付。 ㈡ 区县医保办在2个工作日内完成初审工作，盖章后汇总报送至市医保事务管理中心。 ㈢ 市医保事务管理中心根据约定书约定进行审核汇总，并在5个工作日内将汇总书面意见报市医保局审定。 ㈣ 每月前5个工作日内，市医保事务管理中心根据市医保局审定意见，将当月预付费用拨付至各试点社区卫生服务中心。 ㈤ 市医保事务管理中心暂根据上年一级医院申报费用中个人账户、统筹基金和地方附加基金支付构成，按统一的拆分比例进行各试点医院预付费用会计处理。年底时，由市医保事务管理中心按照医院医保费用申报及审核情况进行年终会计调整。 五、考核管理 ㈠ 每年年终由市医保局会同市医保事务管理中心，对试行社区卫生服务中心医保费用预付的区县按区进行考核，也可委托中介机构进行综合评估。考核评估结果和基金补助意见，报局务会议审议。 ㈡ 区县医保办负责各试点社区卫生服务中心执行情况的日常监管和评估考核。 附件2：社区卫生服务中心试行医保费用预付操作约定书 医疗保险办公室 社区卫生服务中心 为促进社区卫生服务健康发展，根据《关于本市贯彻国务院〈关于发展城市社区卫生服务的指导意见〉的实施意见》(沪府发(2006)34号)、《上海市人民政府办公厅关于转发市财政局等三部门制订的〈上海市社会保险基金财务管理办法〉的通知》(沪府办发(2006)34号)和《关于实行社区卫生服务中心医保费用预付的试行意见》(沪医保(2006)160号)精神，经双方协商，现就社区卫生服务中心试行医保费用操作事项约定如下。 1. 根据市医保局年初确定的区县医保费用预付总额，经统筹考虑、综合平衡后， 社区卫生服务中心2007年全年医保费用预付额度为 元，月度预付金额应按日历进度均衡分配。医保费用预付范围为原医保预算管理和精神病住院按床日付费费用中应由医保基金支付的部分。 2. 每月20日前，试点社区卫生服务中心填制次月的《社区卫生服务中心医保预付费用拨款申请单》(见附件3)，盖章后报区县医保办初审。 3. 每月月初，由市医保事务管理中心将当月预付费用拨付至试点社区卫生服务中心。 4. 区县医保办负责对辖区内试点社 |
