各乡镇人民政府，县政府各委办局、各直属机构：
　　现将《长白朝鲜族自治县城镇居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们，请认真按照执行。

二〇〇七年四月十六日

　　为贯彻落实《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》(中发(2006)19号)，不断完善我县城镇职工基本医疗保险制度，加快实现城镇居民基本医疗保障全面覆盖目标，制定本实施方案。

　　一、指导思想
　　按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多的城镇居民能够享有基本医疗保障。

　　二、总体目标和原则
　　(一)总体目标。从2007年开始，全面启动实施城镇居民基本医疗保险制度，并在实施过程中不断完善制度，扩大覆盖范围，逐步提高保障水平。
　　(二)基本原则。坚持基本保障的原则，重点保障城镇居民住院大病医疗，兼顾门诊医疗需求；坚持以个人(家庭)缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；实行城镇居民与城镇职工基本医疗保险统一管理的原则，整体推进。

　　三、建立和完善城镇居民基本医疗保险制度
　　(一)统筹层次。城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的统筹层次一致，以县为统筹单位，实行县级统筹。
　　(二)覆盖范围。未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民和城镇中小学生、灵活就业人员、进城务工人员以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。
　　(三)缴费标准。城镇居民基本医疗保险的缴费标准为每人每年150元，在校城镇中小学生每人每年50元。
　　(四)缴费方法
　　参保人员可到所在居住地指定的社区参保、缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。以团体为单位统一参保的不设等待期；以个人或家庭为单位参保的，自缴费之日3个月后开始享受相应待遇，缴费时间为上年第四季度(2007年为第二季度前)。
　　(五)运行模式。实行重点保障住院医疗、兼顾门诊医疗的统账结合模式。
　　住院统筹：是指在定点医疗机构的住院医疗费用。
　　家庭账户：限定为家庭参保成员在定点医疗机构的门诊医疗费支出。
　　住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%；家庭账户提取比例为缴费标准的20%。
　　(六)医疗保险待遇
　　1. 门诊医疗待遇。参保家庭成员在定点社区卫生服务机构享受家庭账户限额内的门诊医疗待遇。家庭账户资金结余可结转使用。
　　2. 住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县级、市级、省及省以上级3个医疗机构档次分别设定为300元、600元、900元。
　　费用分段 县级 市级 省及省级以上
　　起付标准以上—5000元 45% 35% 25%
　　5001元以上 55% 45% 35%
　　3. 住院统筹基金支付比例为：
　　4. 最高支付限额为4万元。
　　5. 学生儿童医疗保险待遇与缴费标准及待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其他恶性肿瘤的，医疗保险待遇支付最高限额可适当提高。
　　6．本实施方案从2007年1月1日起启动实施。

　　四、建立对部分居民的政府补助机制
　　(一)对未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持证的贫困残疾人参保，由县政府给予每人每年120元的缴费补贴。
　　(二)对有城镇户口且年满60岁以上(含60岁)的人员给予缴费补贴。省财政按照实际参保人数每人每年50元的标准给予缴费补贴，县财政补贴每人每年50元。
　　(三)对在校城镇中小学生给予缴费补贴。在校城镇中学(含中专、职校、技校)、小学学生参加城镇居民基本医疗保险，省财政按照实际参保人数每人每年5元的标准给予缴费补贴，县财政补贴每人每年5元。
　　(四)对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，按照每人每年80元的标准给予缴费补贴；其他灵活就业人员，按照每人每年50元标准给予缴费补贴。此项补贴从就业再就业资金中支付。
　　以上各项补贴原则上不能重复享受，具体补贴标准就高不就低。
　　享受补助人员的身份由其所依附单位或社区向劳动保障行政部门申报，劳动保障行政部门负责审查认定，认定后为每位参保人发放认定表。政府有关部门按核定的补助人员数将相应补助资金总额拨付到医疗保险经办中心，参保人凭认定表抵顶相应参保金，不足部分由个人负担。

　　五、城镇居民基本医疗保险管理
　　(一)基金管理。城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。加强基金管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。
　　建立风险储备基金。从2007年开始，按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金。风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用，应由经办机构提出申请，经劳动保障、财政部门审核，报政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案。
　　(二)医疗服务管理。
　　1. “三个目录”管理。根据城镇居民医疗需求和医疗保险基金承受能力等因素，城镇居民基本医疗保险服务范围和标准按省里统一编制确定的药品目录(包括儿童用药)、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准执行。
　　2. 定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。门诊医疗一般限定在定点社区卫生服务机构，住院医疗原则上在县级定点医疗机构，并实行转诊医疗管理办法，合理控制转外就医。
　　3. 各级定点医疗机构要严格执行城镇居民基本医疗保险各项规章制度，加强医疗机构内部建设，改善医疗服务环境。做到因病施治、合理用药，提供方便、价廉、快捷的医疗服务。
　　4. 加强县医疗保险经办机构能力建设和管理，增加城镇居民基本医疗保险经办职能。

　　六、加强组织领导
　　(一)统一思想，提高认识。将城镇居民基本医疗保险制度建设列入重要工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。成立县城镇居民基本医疗保险工作领导小组，由县政府分管领导为组长，县劳动保障、财政、卫生、民政、教育、残联、老龄委等部门主要负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设在劳动保障部门，负责具体工作。
　　(二)加强部门协调配合。劳动保障部门要牵头搞好政策制定、综合协调和业务管理；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认、补贴政策的宣传和组织参保等工作。
　　(三)加大宣传力度。充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，开展形式多样的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。