浙江省宁波市劳动和社会保障局关于印发《宁波市区城镇居民基本医疗保险就医管理办法》的通知

各区劳动和社会保障局，卫生局，各定点医疗机构：

　　现将《宁波市区城镇居民基本医疗保险就医管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二○○七年九月二十六日

宁波市区城镇居民基本医疗保险就医管理办法

　　为加强城镇居民基本医疗保险就医管理，根据《关于印发宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》(甬政发[2007]73号)，制定本办法。 　　

  一、适用范围

　　(一)本办法适用于参加市区城镇居民基本医疗保险的老年居民、非从业人员、未成年人和各类学校学生。

　　(二)城镇居民基本医疗保险参保人员的医疗保险待遇包括住院(含急诊留观、家庭病床)治疗待遇和特殊病种规定治疗项目的治疗(含门诊和住院治疗)待遇。

　　二、住院管理

　　(一)市区统筹范围内居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)由市劳动保障行政部门审核确定，并向社会公布。参保人员可在定点医疗机构范围内选择医疗机构就医。

　　(二)参保人员在办理住院手续时，应将本人的就医凭证，即《宁波市城镇居民基本医疗保险证历本》(以下简称《证历本》)交定点医疗机构办理住院登记，并由本人(或亲属)在《入院登记表》上签名；急诊住院时未及时使用《证历本》办理住院登记的，应在24小时内将本人的《证历本》交定点医疗机构补办住院登记。未按规定使用本人《证历本》办理住院登记手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。

　　参保人员在享受医疗保险待遇前已住院的，享受待遇前发生的医疗费由个人负担。参保人员在享受医疗保险待遇前在非定点医疗机构住院的，在享受医疗保险待遇后应转入定点医疗机构。因病确不能转院的，本人或家属应在享受医疗保险待遇后的2个工作日内到参保关系所在地的医保经办机构办理备案手续。

　　(三)参保人员出院后尚需进行相关治疗项目治疗及使用相关医用材料的，不得在本次住院医疗费中预先列支。出院时，需带与本次住院治疗相关的药品，不超过15天量。

　　(四)定点医疗机构应加强对参保人员住院的管理，认真核验《证历本》，做到人、证相符，杜绝冒名住院、挂牌住院。

　　(五)定点医疗机构应按日向住院的参保人员提供医疗费明细清单。提供的医疗服务超出基本医疗保险支付范围需由个人自费的，应事先告知参保人员或其家属。

　　三、特殊病种管理

　　参保人员的特殊病种治疗，按下列办法管理：

　　(一)经临床诊断明确，下列项目可列入特殊病种治疗范围：

　　1. 恶性肿瘤化疗、放疗；

　　2. 重症尿毒症透析治疗；

　　3. 器官和组织移植后抗排异治疗；

　　4. 精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；

　　5. 系统性红斑狼疮治疗；

　　6. 再生障碍性贫血治疗。

　　(二)参保人员申请特殊病种治疗时，应由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊断和治疗意见，填写《宁波市医疗保险特殊病种治疗审核表》(以下简称《特殊病种治疗审核表》)，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《特殊病种治疗审核表》和《证历本》到参保关系所在地的医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理核准手续。核准后可在指定的定点医疗机构进行特殊病种治疗。

　　(三)定点医疗机构进行特殊病种治疗时，应严格掌握适应症、禁忌症，其中必需的支持疗法和全身反应或局部反应的对症处理，应有规范的检查记录。

　　患恶性肿瘤的参保人员在住院化疗或放疗结束后30日内的与相关特殊病种有关的用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。住院期间无放疗、化疗治疗的，本次住院不享受特殊病种待遇。

　　进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中成药中的3.1抗肿瘤药治疗时，其发生的费用可按特殊病种治疗政策执行，其他医疗费用医保基金不予支付。

　　四、家庭病床管理

　　参保人员设立家庭病床，按下列办法管理：

　　(一)参保人员患恶性肿瘤晚期、瘫痪或年龄满80周岁且行动不便的，因治疗需要，可申请设立家庭病床；患肺心病、严重肺气肿或下肢骨折恢复期内的参保人员，也可申请在定点医疗机构中的社区卫生服务中心设立家庭病床。

　　(二)参保人员申请设立家庭病床，应由定点医疗机构家庭病床专职医生填写《宁波市医疗保险家庭病床申请表》(以下简称《家庭病床申请表》)，并加盖设床医疗机构印章和医生专用印章；参保人员应持《家庭病床申请表》和《证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。

　　家庭病床每核准一次有效期为3个月。因病需延长设床时间的，在办理延期手续前，应先结清本次发生的家庭病床医疗费。

　　开设家庭病床服务项目的定点医疗机构，应配备家庭病床专职医生，并将专职医生名单报市医保经办机构备案。

　　(三)定点医疗机构应使用医保经办机构统一印制的家庭病床专用病历，并将经核准的《家庭病床申请表》附在病历后页备查。病历应按规定书写，病程和治疗用药的记录内容应真实、完整、规范、清晰。家庭病床病历由定点医疗机构负责管理。

　　(四)经核准设立家庭病床后，定点医疗机构应及时办理家庭病床登记手续，并为设床的参保人员提供上门服务。每周不超过3次(含)的家庭病床巡诊费、护士上门注射费按医保规定支付。家庭病床每次巡诊应由设床的参保人员在家庭病床病历上签字确认。

　　(五)设床期间，参保人员因病确需到其他定点医疗机构检查、治疗的，应按规定办理院外检查、治疗相关手续；需住院治疗的，应先办理撤床手续，并在家庭病床病历中记录撤床原因，待结算家庭病床医疗费后，再办理相应的住院(转院)手续。撤床后再次申请在原定点医疗机构设床的，应重新办理核准手续，原家庭病床病历应继续使用。

　　五、市区统筹范围外就医管理

　　(一)转外就医

　　1．参保人员申请转外地就医时，应由指定的定点医疗机构副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市医疗保险转院证明》(以下简称《转院证明》)，并加盖定点医疗机构印章和医生专用印章。参保人员应持《转院证明》和《证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。转外地住院治疗的，仅限该次住院有效。

　　2．转外地就医一般限转往在上海、杭州两地指定的医疗保险定点医疗机构，每次转外地就医限选一家医疗机构，因病确需转往第二家指定的医疗机构时，应由第一家医疗机构出具转院意见，并报原办理核准手续的医保经办机构备案。

　　参保人员因患罕见、疑难病症，确需转往非指定的医疗机构就医的，应凭指定的定点医疗机构转外地就医证明，到参保关系所在地医保经办机构办理转外地就医核准手续，转往就医的医疗机构应限于转往地医疗保险定点医疗机构。

　　3．办理特殊病种治疗核准手续的参保人员，转外地就医时发生

　　的符合特殊病种治疗的医疗费，按转外地就医有关政策执行，其中个人承担部分按特殊病种治疗政策执行。

　　4．转外地就医发生的医疗费，按规定扣除使用基本医疗保险乙类药品和乙类医疗服务项目发生的应由个人自付的费用后，其余部分由个人先自付15％，再按规定支付。

　　(二)异地居住定点就医

　　1．老年居民长期异地居住(6个月以上)的，可申请异地居住定点就医。

　　申请异地定点就医时，参保人员应填写《宁波市医疗保险异地居住申请表》(以下简称《异地居住申请表》)，并确定1－2家居住地医疗保险定点医疗机构作为本人异地就医时的定点医疗机构(传染病、精神病专科医院不受此限制)；参保人员应持《异地居住申请表》和《证历本》到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续，同时出具户籍所在地街道(社区)证明及异地居住地的居住证明。

　　参保人员自办理异地定点就医核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区统筹范围内医疗保险定点医疗机构的医保卡结算功能同时暂停。

　　2. 参保人员异地居住期间因病需住院治疗的，应在住院后2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断报告等材料报原办理核准手续的医保经办机构备案。

　　因病需转往居住地内非本人异地定点医疗机构就医的，应由原异地定点医疗机构开具转院证明，并经原办理核准手续的医保经办机构备案后，可转往居住地医疗保险其他定点医疗机构就医。

　　因病需转往居住地以外的医疗保险定点医疗机构就医的，应由原异地定点医疗机构开具转院证明，并经原办理核准的医保经办机构备案，发生的医疗费按转外地就医有关政策执行。

　　3. 参保人员由异地返回时，应持本人《证历本》和《宁波市医疗保险异地定点登记表》(以下简称《异地定点登记表》)，到原办理核准手续的医保经办机构办理异地定点就医撤销手续。未办理撤销手续的，参保人员在市区统筹定点医疗机构医保卡结算功能不予恢复。

　　(三)回原籍定点就医和异地急诊住院

　　1．外地户籍的学生因病需住院治疗的，可申请回原籍医疗保险定点医疗机构就医治疗。

　　申请回原籍就医治疗的，参保人员应持申请材料、学校证明及本统筹地区定点医疗机构的住院治疗意见，到参保关系所在地的医保经办机构办理核准手续。

　　2．异地急诊住院。参保人员探亲、旅游(不含赴港、澳、台及出国)等在外地突发急病，确需住院治疗(不包括特殊病种治疗项目治疗)的，应在入院后2个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断报告等材料报参保关系所在地医保经办机构备案。

　　(四)转外地就医、异地居住定点就医、回原籍定点就医、异地急诊住院的参保人员可以选择使用我省基本医疗保险药品目录或医疗发生地所在省(自治区、直辖市)的基本医疗保险药品目录。若选择使用医疗发生地的，应由个人提供有效的药品目录，其药品限用规定及药品个人自付比例也参照选用地有关政策执行。

　　六、院外检查治疗

　　(一)参保人员住院期间因所住定点医疗机构无相应设备需到院外检查、治疗的，应由定点医疗机构填写《宁波市医疗保险院外检查(治疗)申请表》(以下简称《院外检查(治疗)申请表》)，报参保关系所在地的医保经办机构核准。

　　(二)接受检查、治疗的定点医疗机构应凭参保人员《证历本》，按经核准的《院外检查(治疗)申请表》内容进行相应的检查、治疗，其发生符合规定的医疗费，老年居民与非从业人员个人承担35%、未成年人和学生个人承担20%，医疗费用单独记帐，不计入医疗费年度累计。

　　七、医疗费用结算管理

　　(一)参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费，属于个人负担的，由个人用现金支付；属于医疗保险基金支付的，由定点医疗机构记帐，定点医疗机构按规定与市医保经办机构进行结算。

　　(二)转外地就医、异地居住定点就医、回原籍定点就医、异地急诊住院等发生的医疗费先由参保人员个人垫付，并应及时申请医疗费报销，在医疗机构结算票据出具之日起的3个月内(异地居住定点就医的在6个月内)到参保关系所在地医保经办机构申请零星报销。逾期不再受理，发生的医疗费由个人负担。

　　(三)申请零星报销时，参保人员应提供《证历本》及就医资料(门诊病历、出院小结<原件>)、定点医疗机构医疗费有效票据、医疗费明细清单等相关资料。其中，异地居住定点就医的应另带《异地定点登记表》;转外地就医的应另带《宁波市医疗保险转院介绍信》回执;异地急诊住院的应另提供急诊病历。无就医资料或就医资料不完整的，医保经办机构不予受理。由他人代办医疗费零星报销的，应提供代办人的身份证。

　　医保经办机构对需要进一步核实的医疗费或申请报销数额在万元以上的大额医疗费，应在受理后的15个工作日内完成审核工作。

　　零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和对应的参保人员身份确定。

　　(四)医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，向出具票据的定点医疗机构或医保经办机构提出重新结算申请，其医疗保险待遇标准按重新结算时的年度和对应的参保人员身份确定。

　　八、就医凭证管理

　　(一)《证历本》的申领。各类参保人员首次参加医疗保险的，应在办理参保手续同时随带1寸近期彩色免冠照片，申领《证历本》，并凭本人身份证(婴幼儿等未成年人可凭户口薄或户籍证明，下同)领取《证历本》。

　　学生由学校统一办理《证历本》的申领、领取手续。

　　(二)《证历本》的使用。参保人员的《证历本》由印有本人照片的《宁波市城镇居民基本医疗保险卡》(以下简称《医保卡》)和医疗保险病历本(统称《证历本》) 组成，参保人员在定点医疗机构就医时，应出示并使用本人的《证历本》。

　　(三)《证历本》的更换

　　1. 《医保卡》不能正常刷卡或损坏的，参保人员应携带《证历本》和本人身份证到就近的医保经办机构进行验卡，经验卡确定损坏的办理换卡手续。

　　2. 医疗保险病历本用完的，参保人员可到就近的医保经办机构或街道社会保障救助站更换。

　　(四)《证历本》的挂失补领

　　1. 《医保卡》遗失的，参保人员应及时进行电话预挂失或办理书面挂失。电话预挂失的，应提供姓名、身份证号、医疗保险号或卡号，预挂失后即冻结该《医保卡》的结算功能；书面挂失的，应凭本人身份证到就近的医保经办机构办理，并办理补卡手续。

　　参保人员应在预挂失后的5个工作日内，凭本人身份证办理书面挂失及补卡手续。参保人员在预挂失至办理书面挂失期间找回《医保卡》的，应凭本人身份证、《证历本》到就近的医保经办机构办理书面撤销挂失手续，撤销后即恢复该《医保卡》的结算功能。

　　2．医疗保险病历本遗失的，参保人员应携带本人《医保卡》或身份证到市区就近的医保经办机构补办。

　　3．《证历本》的挂失补办按物价部门核定的收费标准收费，并按规定纳入财政预算管理。

　　(五)个人委托他人领取《证历本》或更换、补领《医保卡》的，应同时出示被委托人身份证；婴幼儿、中小学生等未成年人应同时出示监护人身份证；大中专学生应同时出示学生证。

　　九、其他

　　(一)参保人员及定点医疗机构有违反医疗保险规定行为的，参照《宁波市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府令第138号)、《关于对定点机构违反医疗保险规定的处理办法》(甬劳社医保[2006]175号)、《关于对参保人员涉嫌违规就医行为的调查处理办法》(甬劳社医保[2006]176号)等有关规定处理。

　　(二)本办法由市劳动保障行政部门负责解释。