关于健康保障委托管理业务有关事项的通知

      颁布单位：中国保险监督管理委员会

        关于健康保障委托管理业务有关事项的通知

             保监发〔2008〕42号

      各保监局、各保险公司：

      　　为规范保险公司开展的健康保障委托管理业务，促进业务持续健康发展，推动保险业为构建多层次医疗保障体系发挥更积极作用，现将有关事项通知如下：

      　　一、本通知所称健康保障委托管理业务，是指保险公司接受政府部门、企事业单位等团体客户的委托，为其提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付等经办管理服务。

      　　保险公司依据委托管理合同，开展健康保障委托管理业务，收取委托管理费用，不承担委托基金的亏损和盈余。

      　　二、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当与委托人签订委托管理合同，列明双方的权利和义务，明确双方的法律关系。

      　　三、保险公司开展健康保障委托管理业务，应当符合《健康保险管理办法》第八条规定的经营健康保险的各项条件，并在开办地区设有分支机构或营销服务部和相应的医疗服务合作网络。

      　　四、保险公司开展健康保障委托管理业务的，应由总公司开发产品，并向中国保监会备案。备案材料应不迟于产品销售后7日内报送中国保监会。备案产品名称应符合以下一般格式：

      　　保险公司名称+说明性文字+健康保障委托管理产品

      　　五、备案时，应向中国保监会提交下列材料一式三份：

      　　（一）《健康保障委托管理产品备案报送材料清单表》，加盖保险公司公章；

      　　（二）委托管理合同文本；

      　　（三）本公司法律责任人的声明书；

      　　（四）产品可行性报告；

      　　（五）包含所有报告材料电子文档的光盘或者磁盘；

      　　（六）中国保监会规定的其他材料。

      　　委托管理合同文本应当至少包括委托人、受托人、委托管理内容、委托管理期限、管理费用、双方权利义务、违约责任等内容。

      　　六、开展健康保障委托管理业务的保险公司分支机构，应按照总公司报备的“健康保障委托管理产品”，签订委托管理合同，明确双方的权利和义务。总公司应当对委托管理合同的签订进行指导。

      　　七、保险公司开展健康保障委托管理业务，以委托基金及增值额作为理赔限额。如果结算年度内委托基金出现节余，节余部分滚存下一年度；如果结算年度内委托基金出现不足，应由委托人予以弥补，保险公司不得垫付基金。

      　　委托人将委托基金划归保险公司管理的，保险公司应当设立单独账户管理基金。根据委托人的委托，保险公司可以对委托基金进行投资管理，但不得对委托基金提供增值保证。如果账户有节余，而委托人在下一保单年度不再进行委托管理的或合同履行期间委托人要求终止合作的，保险公司应以转账或支票方式将余额转入委托人账户。

      　　八、保险公司开展健康保障委托管理业务，应根据实际成本情况，收取委托管理费用。管理费用可按比例或约定金额从委托基金中提取，或由委托人另行支付。

      　　委托管理费用可以根据管理成本进行浮动，浮动办法应当在委托管理合同中列明。

      　　九、保险公司开展健康保障委托管理业务，不需计提保险责任准备金，不纳入保险公司偿付能力监管范围。

      　　十、保险公司开展健康保障委托管理业务，应遵循积极稳妥、量力而行、收支平衡的原则，充分发挥商业保险精算管理、风险管理和理赔管理的优势，保证委托基金安全，并注重提高管理服务的质量和效率，完善业务管理流程，简化理赔手续，缩短等待时间，不断提高客户满意度。

      　　十一、保险公司开展健康保障委托管理业务，应加强与医疗服务机构的合作，建立医疗信息共享机制，提高委托基金的使用效率。

      　　十二、保险公司在开展健康保障委托管理业务的同时，可以为委托人提供承担风险保障的健康保险产品，但应分别签订委托管理合同和保险合同。

      　　保险公司可以开展健康保障委托管理与健康保险相结合的业务，此业务应当拆分管理的，分别按照有关健康保障委托管理业务和健康保险的规定进行产品管理；不应拆分的，按健康保险产品进行管理。

      　　十三、本通知自下发之日起执行，在本通知下发前已开展的健康保障委托管理业务，按照原合同约定执行。

      　　附件：1、健康保障委托管理业务产品备案报送材料清单表

      　　　　　2、法律责任人声明书

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国保险监督管理委员会

      　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年六月二日