  根据《保健食品注册管理办法(试行)》， 我局制定了《保健食品注册申请表式样》、《保健食品批准证书式样》以及《保健食品通知书式样》，自2005年9月1日起执行，现予以通告。

国家食品药品监督管理局
二○○五年五月二十日

保健食品注册申请表式样

目录
　　一、国产保健食品注册申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号：国食健申G
　　　　　　　　　　　　　　　　　 受理日期：　　　　 年　 月　 日
国产保健食品注册申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
　　1、本表申报内容及所附资料均须打印。
　　2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
　　3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。
　　4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
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┃　　产品名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　申请人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃申请人地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　联系电话　│　　　　　　　　　　│　邮　编　│　　　　　　　　　┃
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┃　　传　真　│　　　　　　　　　　│　联系人　│　　　　　　　　　┃
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┃申报保健功能│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　申请人保证书　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法┃
┃，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本┃
┃申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　 申请人(签章)　　　　　　　　　法定代表人(签字)　　　 ┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　 ┃
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┃所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 1.国产保健食品注册申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 2.申请人营业执照或身份证或其它机构合法登记证明文件复印件　　　 ┃
┃□ 3.保健食品的通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料　 ┃
┃□ 4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书　　　　　　　　　 ┃
┃□ 5.商标注册证复印件(未注册商标的不需提供)　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 6.产品研发报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 7.产品配方及配方依据，原辅料的来源及使用依据　　　　　　　　　 ┃
┃□ 8.功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法　　 ┃
┃□ 9.生产工艺简图、详细说明及有关的研究资料　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 10.产品质量标准(企业标准)和起草说明以及原辅料的质量标准　　　┃
┃□ 11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据　　　┃
┃□ 12.检验机构出具的检验报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 13.产品标签、说明书样稿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 14.其它有助于产品审评的资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 15.未启封的最小销售包装的样品2件　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃其它需要说明的问题　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　二、进口保健食品注册申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：国食健申J
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　年　　 日
进口保健食品注册申请表
产品中文名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
　　1、本表申报内容及所附资料均须打印。
　　2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
　　3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
　　4、申报产品如由申请人自己生产，本表中的生产企业应与申请人相同；如由申请人委托他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生产企业则为受申请人委托实际生产该产品的企业。
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┃　　 产品名称　　 │　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　申请人　　　│　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　申请人地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 生产企业　　 │　中文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│　英文　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 生产国(地区) │　　　　│　地址　│　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 境内申报机构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃境内申报机构地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 联系电话　　 │　　　　　　　　　　　│　邮　编│　　　　　　┃
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┃　　　传　真　　　│　　　　　　　　　　　│　联系人│　　　　　　┃
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┃　 申报保健功能　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　　 申请人保证书　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　本产品申请人及境内申报机构保证：本申请表中所申报的内容和所附资┃
┃料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如┃
┃有不实之处，本申请人及境内申报机构愿负相应法律责任，并承担由此造成┃
┃的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　申请人(签章)　　　　　　　　法定代表人(签字)　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　 境内申报机构(签章)　　　　　 法定代表人(签字)　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 1. 进口保健食品注册申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 2. 申请人合法登记证明文件复印件　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 3. 保健食品的中文通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材┃
┃料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 4. 申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书　　　　　　　　　┃
┃□ 5. 商标注册证复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 6. 产品研发报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 7. 产品配方(原、辅料原文及中文译本)及配方依据，原、辅料的来源┃
┃及使用依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 8. 功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法　　┃
┃□ 9. 生产工艺简图、详细说明(原文及中文译本)和有关的研究资料　　┃
┃□ 10. 产品质量标准(企业标准，原文及中文译本)和起草说明以及原辅 ┃
┃料的质量标准　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据　　　┃
┃□ 12.检验机构出具的检验报告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 13.产品标签、说明书样稿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 14.生产国或地区有关机构出具的该生产企业符合当地相应生产质量管　┃
┃理规范的证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 15.委托申报提供经公证的委托书原件及受委托的代理机构的营业执照复┃
┃印件；境外厂商常驻中国代表机构办理注册事务的，提供《外国企业常驻中┃
┃国代表机构登记证》复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 16.产品在生产国(地区)生产销售1年以上的证明文件　　　　　　　 ┃
┃□ 17.生产国(地区)或国际组织的与产品相关的有关标准　　　　　　　┃
┃□ 18.产品在生产国(地区)上市使用的包装、标签、说明书实样，并附中┃
┃文译本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 19.其它有助于产品审评的资料　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃□ 20.未启封的最小销售包装的样品2件　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃其它需要说明的问题　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　三、国产保健食品变更申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：国食健更G
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　年　月　日
国产保健食品变更申请表
产品名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
　　1、本表申报内容及所附资料均须打印。
　　2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
　　3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
　　4、表中产品名称、申请人和批准文号均指已获批准的保健食品批准证书载明的相应内容。
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┃　　产品名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 申请人　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 申请人地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　联系电话　　│　　　　　　　　　　│ 邮　编 │　　　　　　　　┃
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┃　　传　　真　　│　　　　　　　　　　│ 联系人 │　　　　　　　　┃
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┃　　批准文号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　有效期至　　│　　　 年　　 月　　日　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　保健功能　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃所附资料及证明清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　　申请人保证书　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所┃
┃附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请┃
┃人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　申请人(签章)　　　　　　　　法定代表人(签字)　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃申请变更项目(请在相应的变更项目前的□内打“√”)　　　　　　　　┃
┃□ 1.变更产品规格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 2.变更产品保质期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 3.变更产品质量标准　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 4.改变产品名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 5.缩小适宜人群范围　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 6.增加不适宜人群范围　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 7.改变食用量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 8.增加功能项目　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 9.变更注意事项　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ┃
┃□ 10.其他(请注明)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃申请变更理由(如需要可另附页)：　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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　　四、进口保健食品变更申请表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理编号：国食健更J
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：　　 年　 月　日
进口保健食品变更申请表
产品中文名称
国家食品药品监督管理局制
填表说明
　　1、本表申报内容及所附资料均须打印。
　　2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
　　3、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
　　4、表中产品名称、申请人、生产企业和批准文号均指已获批准的保健食品批准证书中载明的相应内容。
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┃　　 产品名称　　 │中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　申请人　　　│中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　申请人地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 生产企业　　 │中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　│英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　生产国　　　│　　　　│地址│　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　 境内申报机构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃ 境内申报机构地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 联系电话　　 │　　　　　　　　　　│ 邮　编 │　　　　　　　┃
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┃　　 传　　真　　 │　　　　　　　　　　│ 联系人 │　　　　　　　┃
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┃　　 批准文号　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　 有效期至　　 │　年　　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　 ┃
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┃　　 保健功能　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃所附资料及证明清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　　　　　申请人保证书　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法┃
┃，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本┃
┃申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
┃　　　　　　　　申请人(签章)　　　　　　　　法定代表人(签字)　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃　　　　　　　 境内申报机构(签章)　　　　　 法定代表人(签字)　┃
┃年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
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┃申请变更项目(请在相应的变更项目前的□内打“√”)　　　　　　　　┃
┃□ 1.变更产品规格