事先未征得保险公司书面同意的赔偿协议，保险公司仍要理赔

来源：靖远县法院 作者：张海石 王茂基 张国秀 发布时间：2014-05-23

【案例】

2011年4月18日，原告县医院向被告保险公司交纳保险费(医疗机构保险费、医务人员77人保险费)65325.69元，在被告处投保了医疗责任保险，保险期限从2011年4月22日零时起至2012年4月21日24时止;投保方式为医疗机构全部医务人员投保;保险范围为医疗责任每人赔偿限额200000元，其中精神损害赔偿限额为0元，医疗责任每次索赔免赔额为1000元，法律费用每次赔偿限额为20000元等。2011年9月28日，患者黄某某因“慢性胆囊炎、Ⅱ型糖尿病”到县医院外一科住院治疗。2011年10月8日，行“腹腔镜胆囊、阑尾切除术”，2011年10月9日患者突发心跳、呼吸停止。2011年10月10日，县卫生局认为县医院对黄某某的治疗存在医疗过失，并主持县医院与黄某某家属达成赔偿协议，县医院支付给死者家属高某某丧葬费、死亡赔偿金等费用共计65000元。原告在申请被告理赔时遭被告拒赔。遂起诉法院，请求依法判令被告给付原告医疗责任保险款65000元，鉴定费6000元，并要求由被告承担本案诉讼费。2013年12月3日，经原告申请，法院委托某司法医学鉴定所对原告县医院在黄某某的治疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定，同年12月31日该鉴定所作出司法鉴定意见书，鉴定意见为县医院在对黄某某的诊疗过程中存在过错。

【裁判】

法院认为，原告在对黄某某的治疗过程中因过错而产生的保险赔偿金64000元、鉴定费6000元，合计70000元，被告应予以理赔。依据《中华人民共和国保险法》第六十四条、第六十五条四款，《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决：

被告保险公司给付原告县医院保险赔偿金64000元、鉴定费6000元，合计70000元，于本判决生效后十日内付清；

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1550元，由被告保险公司负担。

本案宣判后，当事人均未上诉，判决已生效。

【评析】

本案在审理中存在两种意见，第一种意见认为，依据中国人民财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》第十八条“发生本保险责任范围内的事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿。……”的规定，原告县医院违反《医疗责任保险条款》规定在先，擅自与患者家属达成赔偿协议，事先未征得被告保险公司书面同意，被告保险公司不负赔付义务；第二种意见即本案的判决意见认为，保险责任范围内的事故发生后，县医院因县卫生局认为对黄某某的治疗存在医疗过失，在其主持下与死者黄某某家属高某某达成的赔偿协议，并不违反法律的规定，支付给高某某丧葬费、死亡赔偿金等费用65000元，未超出与被告约定的赔偿范围。且县医院又经司法医学鉴定所鉴定为在对黄某某的诊疗过程中存在过错。故原告县医院在对黄某某的治疗过程中因过错而产生的保险赔偿金64000元（扣除免赔额1000元）、鉴定费6000元，合计70000元，被告保险公司应予以理赔。笔者赞同第二种意见，理由如下：

一、关于医疗责任保险

《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款规定，责任保险是指以被保险人对第三者依法应付的赔偿责任为保险标的的保险。医疗责任保险是指投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。按照权利义务对等原则，由保险公司向被保险人（即医疗机构及医务人员）收取一定的保险费，同时，承担医疗机构及医务人员在从事与资格相符的诊疗护理工作中，因过失发生医疗事故造成的依法应由医院及医务人员（即被保险人）承担的经济赔偿责任。医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。

二、关于对医疗责任保险单中的医疗机构保险和77名医务人员保险的理解

本案在审理中被告辩称原告投保的人员是77人，而非原告所说的全部医务人员，其实这是原、被告所签保险单中的两个方面的内容，原告所说的全部医务人员投保，是指医疗机构责任保险而言，而被告所说的投保人员是77人，是指医务人员本身保险而言，所以保险单内容并不矛盾，只是原、被告理解的不同。本案要解决的是医疗机构责任保险，而非医务人员自身保险。

三、关于医疗责任保险单效力及赔偿范围

本案原告县医院与被告保险公司签订了医疗责任保险单，原告县医院向被告保险公司交纳保险费，投保医疗责任保险，双方形成责任保险合同关系，该合同是双方当事人真实意思表示，不违背法律规定，系合法有效的民事行为。原告县医院因县卫生局认为对黄某某的治疗存在医疗过失，于2011年10月10日，在其主持下与死者黄某某家属高某某达成的赔偿协议，并不违反法律的规定，支付给高某某丧葬费、死亡赔偿金等费用65000元，亦未超出与被告约定的赔偿范围。且本案原告又经司法医学鉴定所鉴定为在对黄某某的诊疗过程中存在过错。本次医疗过错发生在保险期内，医疗责任保险单明细表中医疗责任赔偿限额一栏中已明确每次索赔免赔额为1000元，故在保险赔偿金65000元中扣除免赔额1000元，实为64000元，被告应予赔偿。对于鉴定费6000元，《医疗责任保险条款》第3条规定：保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费，案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。虽然县医院事先没有征得保险公司书面同意，但依据《中华人民共和国保险法》第六十四条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要地，合理的费用，由保险人承担。因鉴定费亦是原告县医院（被保险人）为查明和确定保险事故的性质、原因所支付的必要的、合理的费用，故被告保险公司（保险人）应予以承担。