受益人举证义务的履行程度认定

——陈某某诉中国人寿保险公司阳江分公司保险合同纠纷一案

要点提示：根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，受益人索赔时负有向保险人提供保险事故证明和资料义务的履行程度以受益人能够提供为限。因此，在受益人已经尽到合理的举证责任时，保险人仍然拒绝赔偿的，必须积极举证而非将举证责任全部推给受益人，否则保险人应当向受益人履行赔付义务。

案例索引：

一审：阳江市江城区人民法院（2013）阳城法民二初字第430号。

二审：阳江市中级人民法院（2014）阳中法民二终字第67号。

一、案情

上诉人（原审原告）：陈某某。

被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司阳江分公司（以下简称人寿保险公司）。

2012年5月18日，陈某某的妻子为其父亲陈保均向人寿保险公司投保国寿绿舟意外伤害保险（A款），保险金额480000元，保险费480元，保险期限1年，自2012年5月19日起至2013年5月18日止，受益人是陈某某。附带《国寿绿舟意外伤害保险（A款）利益条款》约定：“在合同保险期间内，人寿保险公司依下列约定承担保险责任：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，人寿保险公司按合同约定的保险金额扣除已给付残疾保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止；意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。”8月25日，陈保均被发现躺于其自家厨房，其家属立即打急救电话，阳西县儒洞中心卫生院随后到现场进行抢救，经抢救无效，陈保均死亡。阳西县儒洞中心卫生院出具《诊断证明书》，载明：“诊断意见：意外死亡；处理意见：心脏外按压，人口呼吸等抢救无效。”同日，阳西县公安局儒洞派出所接到陈保均家属的报警，并出警处理，其家属称陈保均是因厨房地滑跌倒在水泥地上致头部受伤意外死亡的，并主张不需要对陈保均的意外死亡进行法医鉴定。陈保均的家属当天亦拨打95519向人寿保险公司报案。8月26日，人寿保险公司派人到现场勘察，并对陈保均的家属进行询问。同日，人寿保险公司向陈保均的家属送达一份《告知函》，该《告知函》载明：“因您及时报案，使本公司得以了解到事故发生经过和结果，本公司认为，到目前为止没有证据显示存在任何外界致害物造成贵被保险人意外伤害身故。按合同约定，保险事故的发生必须存在意外伤害事实才能获得意外伤害身故保险金，而非意外伤害致身故我公司不负死亡给付保险金责任。鉴于目前没有意外伤害致身故的证据，欲证实贵被保险人身故系由于意外伤害原因造成，唯有进行遗体解剖才能证实。应该书面明确告知您的是，在遗体火化前仍有通过解剖证实意外伤害原因致身故的机会，如果您放弃了这个机会，将可能面临无法提供意外伤害致身故的证据而本公司不予给付保险金的结果。”2012年8月28日，陈保均遗体在阳西县殡仪馆进行火化。之后，陈某某向人寿保险公司提交了理赔申请，人寿保险公司受理后于2012年12月7日向陈某某出具拒绝给付保险金通知书，以被保险人非条款约定的四大特点同时具备的“意外事故”所致身故，本次事故不属于条款约定的保障范围为由，拒绝了陈某某的理赔请求。2013年8月6日，陈某某提起诉讼，请求判令：1.人寿保险公司支付陈某某保险金48万元；2.诉讼费用由人寿保险公司承担。

人寿保险公司答辩称：投保人为陈保均购买意外伤害保险，但未能提供证据证明陈保均系意外死亡，不属于保险合同约定的意外伤害保险理赔范围，陈某某要求支付保险金没有事实及法律依据。

二、裁判

一审法院认为：陈保均死亡后，人寿保险公司于2012年8月26日向其家属送达了《告知函》，明确告知其应对陈保均的尸体进行解剖，以查明是否属于保险合同约定的意外死亡。根据谁主张谁举证的原则，陈某某负有证明死者陈保均的死亡属于《保险合同》中约定的意外伤害死亡的举证责任，但陈某某提供的证据无法证明上述事实，陈某某应为此承担举证不能的不利后果。综上，判决驳回陈某某的诉讼请求，案件受理费由陈某某负担。

陈某某不服，上诉称：1.陈保均是意外死亡，属于保险合同的理赔范围。2012年8月25日，被保险人陈保均在自家厨房不慎滑倒死亡，经阳西县儒洞镇中心卫生院诊断为意外死亡。2.陈保均死后没有进行尸检,人寿保险公司存在过错，应承担过错责任。保险事故发生后，作为专职从事保险业的人寿保险公司，熟知行业的有关规定，应当采取积极有效的措施引导死者家属做好理赔的相关事宜，包括引导死者家属去查明被保险人的死亡原因。

人寿保险公司答辩称：陈保均的突然身故不排除其他原因所导致，有可能是其自身潜在的某种疾病，也有可能是身体机能发生病理改变。在陈某某未能提供合法有效的司法鉴定意见书来证明陈保均是意外死亡的情况下，人寿保险公司已经向死者家属发出了《告知函》，该函已经明确告知若不进行尸体解剖可能导致不能理赔的法律后果，但陈某某在明知没有任何证据证明陈保均意外身故的情况下仍然坚持不做尸体解剖直接将死者遗体进行火化，导致无法查明陈保均死因的后果应由其承担。

二审法院认为：陈保均死亡的保险事故发生于2012年8月25日，事发后死者家属及时向人寿保险公司报险，向120求救，向公安派出所报案，120医护人员和公安干警均及时到现场，人寿保险公司于8月26日派员到场勘查。120医护人员到场抢救时陈保均已经死亡，儒洞镇卫生院出具了“意外死亡”的《诊断证明书》，阳西县儒洞派出所经调查也认定陈保均为意外死亡。人寿保险公司事后调查的阳江地区周边的医院，均未发现陈保均住院或门诊的记录。因此，陈保均的死亡符合保险条款第十四条约定的意外伤害致死的情形，即陈保均的死亡是因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害致死。保险公司提出陈保均的死亡不是意外死亡的反驳意见，但没有提供有关的证据予以证明。保险公司虽然向投保人送达了《告知函》，要求死者家属需对死者进行尸检以查明死因，但尸检的义务并不是保险合同约定的属于受益人或者投保人的责任。根据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，受益人索赔时负有向保险人提供保险事故证明和资料义务的履行程度以受益人能够提供为限，在陈某某提供的医院诊断证明、公安派出所的调查意见已初步证明了保险事故是意外所致的情况下，人寿保险公司主张被保险人不属于意外死亡则应由其承担举证责任。人寿保险公司以《告知函》的形式将举证责任转嫁给受益人显然不当。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，人寿保险公司应承担举证不能的不利后果。因此，人寿保险公司应当按照合同的约定支付保险理赔金480000元给陈某某。综上，二审判决：（一）撤销阳江市江城区人民法院（2013）阳城法民二初字第430号民事判决；（二）人寿保险公司在判决发生法律效力之日起15日内支付保险理赔金480000元给陈某某；（三）一、二审案件受理费由人寿保险公司负担。

三、评析

本案被保险人死亡后家属及时告知人寿保险公司，根据人寿保险公司的指示拨打120急救电话并向公安部门报警，儒洞镇卫生院最初也出具了《诊断证明书》，但人寿保险公司认为被保险人的死亡不属于保险合同约定的“意外死亡”，并向死者家属送达一份《告知函》告知家属应进行尸检，否则将有可能面临得不到赔偿的后果。那么在这种情况下，家属是否一定要按照人寿保险公司的要求进行尸检？换句话说，家属是否负有继续举证的义务？评析如下：

1.人身保险合同纠纷案件中，受益人承担有限举证责任。谁主张谁举证是民事诉讼举证责任划分最基本的原则，但是在人身保险合同纠纷案件中，受益人的举证责任存在一个合理的限度。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定，受益人索赔时负有向保险人提供保险事故证明和资料义务的履行程度以受益人能够提供为限。根据这条规定，受益人的举证责任是有限度的，而并非完全要按照保险公司的要求来提供证据。受益人的举证责任只需在一个合理的范围之内。法官在判定受益人是否完成举证责任的时候，应当坚持公平合理的原则，结合经验法则，充分考虑受益人的举证能力、举证的便利等。回归到本案中，死者家属所提供的证据已经初步能够判断死者的死亡属于“意外死亡“，故应当认定家属已经完成了举证责任。如果人寿保险公司主张事故不属于意外事故的，举证责任相应地由人寿保险公司负担。在这种情况下假如还要求家属对死者进行尸检，不仅有失公允，而且也有违习俗。

2.保险人拒绝赔偿的，必须具备充分的理据，否则应赔付保险金。《中华人民共和国保险法》第二十四条规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。该条规定保险人拒绝赔偿的仅需说明理由，对于保险人而言过于宽松。保险人在保险合同中本来就处于强势的地位，在受益人提供的证据能够初步认定事故性质和原因的情况下，如果只因保险人的一个拒赔理由受益人就必须继续举证的话，对受益人来说过于苛刻。法院应该从公平合理的角度来认定受益人举证义务的履行程度，对于保险人拒绝赔偿的理由，不仅要考虑是否符合合同的约定和法律的规定，而且还要考虑是否符合常理。同时，保险人也应该提供充分的证据来支持其拒绝赔偿的理由，否则应该承担举证不能的法律后果。保险人作为专业的机构，在举证能力和举证便利上明显比受益人有优势。因此，在上述情况下，人寿保险公司应当主动与受益人协商委托鉴定部门进行尸检，并引导受益人配合鉴定，而非仅仅是通过《告知函》的形式将举证责任转嫁给受益人。