——昆山金环电子材料有限公司与中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司财产保险合同纠纷再审案

【提 要】本案的争议焦点为《雇主责任保险》合同中“自动承保新员工条款”的理解与适用问题，即保险责任期间是从新员工入职之日起算还是自被保险人申报并缴费之日起算。由于被保险人和保险人对该保险合同格式条款存在两种不同解释，法院最终作出了有利于被保险人的解释。

【案 情】

申请再审人(一审原告、二审上诉人)：昆山金环电子材料有限公司 (以下简称“金环公司”)

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：中国平安财产保险股份有限公司上海分公司 (以下简称“平安上海分公司”)

被申请人(一审被告、二审被上诉人)：中国平安财产保险股份有限公司(以下简称“平安公司”)

2011年9月20日，金环公司与平安上海分公司订立《雇主责任保险》，承保被保险人的雇员从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时，因遭受意外事故所致受伤、死亡时，被保险人应承担的赔偿责任等。保险期限自2011年9月21日至2012年9月20日止，保险项目为医疗费、误工费、伤残就业补助金等。《雇主责任保险》扩展条款明细第四项规定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补交相应的保费。”

2012年2月，金环公司与李某订立劳动合同，合同时间自2012年2月23日至2013年2月28日止。同年3月1日夜，李某在加班时发生伤害事故致右示指受伤。2012年3月16日，金环公司向平安上海分公司提交批改申请书，申请事由从该日起至2012年9月20日止；加保总人数40人(其中第34人系李某)；退保总人数7人。同月22日，平安上海分公司对金环公司前述申请作出批单。金环公司按批单确认的金额支付了保费。

2012年7月，有关部门依法认定李明坤受到的伤害为工伤，伤残等级符合玖级。2013年1月，昆山市劳动人事争议仲裁委员会裁决金环公司支付李某一次性伤残补助金、医疗补助金等共计人民币185,366.58元(以下币种均为人民币)。金环公司支付后向平安上海分公司理赔未果，遂诉至法院。

【审 判】

一审认为,系争保险合同合法有效，双方应予遵守。李某于2012年3月1日加班时发生伤害事故致右示指受伤。金环公司为其加保的保险期间为2012年3月16日起至2012年9月20日止，保费亦按此保险期间计付。李某的出险时间不在保险期内，保险公司不予理赔。据此，一审判决对金环公司的诉请不予支持。

金环公司不服，提起上诉。二审查明，一审查明事实属实，予以确认。

二审认为，本案争议焦点在于新员工保险责任开始日期。根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定，“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”对照上述“自动承保新员工条款”，可以看出金环公司和平安上海分公司对保险合同的生效是约定附条件的，也就是对每一个新入员工承担保险责任是从金环公司向平安上海分公司申报并缴费开始。李明坤是在2012年2月23日签订劳动合同，金环公司有条件向平安上海分公司申报而未及时申报；其向平安上海分公司提交的批改申请书中申请日期也是从2012年3月16日起至2012年9月20日止，该日期是计算金环公司应缴纳保费的期间段，而平安上海分公司在不知金环公司员工变动情况下，自然以金环公司的申报并缴费为其承担保险责任开始的日期。据此，二审判决驳回上诉，维持原判。

金环公司申请再审，市高院指令再审。再审查明，一、二审查明事实属实，予以确认。再审认为，《中华人民共和国保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，当事人对保险公司提供的格式保险条款《自动承保新员工条款》的理解存有争议。金环公司认为，自动承保是指金环公司与新员工签订劳动合同之日起，如发生保险事故，保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任。而平安上海分公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为金环公司向保险公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期。根据上述法律规定及争议条款文义，本院再审对金环公司的理解意见予以采信，即平安上海分公司对金环公司新入职员工按原合同约定自动承保，只要金环公司在新员工入职后30天内申报并补缴相应的保费。金环公司为其雇员李明坤加保的保险期间应为2012年2月23日至2012年9月20日止，金环公司依法应承担此时间段内的保费。李明坤于该保险期间内的2012年3月1日出险，保险公司应予赔偿。据此，再审撤销了原一、二审判决，改判支持了金环公司原一审的诉请，判令平安上海分公司、平安公司支付金环公司保险赔偿金196,135.38元。

【评 析】

本案涉及到保险合同的成立与生效、保险责任期间的确定、保险合同格式条款的解释等问题。由于理论上保险合同的生效标准尚不统一，本案当事人又未对保险责任期间进行明确约定，造成“自动承保新员工条款”的理解发生歧义，法院最终从不利解释原则的角度作出判决，维护了被保险人的利益。

一、关于保险合同生效的标准

依法成立的保险合同，自成立时生效。当前，理论界判定保险合同生效的标准并不统一。尤其是保险单和保险费的交付与保险合同生效之间的关系存在争议。坚持保险合同是要式合同者认为，只有保险人出具了保险单后，保险合同才会生效。至于保险费交付与保险合同生效的关系，理论界历来对保险合同是诺成性合同还是实践性合同存在争议。一种观点认为，只有投保险人交付了保险费后保险合同才会生效；另一种观点则认为，保险费的交付与保险合同的生效没有直接联系。原则上，保险合同的生效时间以当事人约定为准。本案的事实是提交批改申请书、出具批单以及交纳保费的时间晚于新员工入职时间，由此造成双方当事人对于申报且缴费是否为“自动承保新员工条款”的生效条件发生了歧义。

二、关于保险责任期间的问题

保险责任开始的时间是指保险人开始承担保险责任的某一确定的时刻。即从这一时刻起，如果发生保险事故造成被保险人财产损失，保险人应当承担赔偿责任或者支付保险金。保险责任开始的时间是被保险人真正开始享有保险保障的时间。

在商业保险实践中，保险事故发生后，有关理赔纠纷的焦点常集中在保险责任何时开始上。保险合同成立时，保险责任并不一定同时开始；保险合同生效时，保险责任也不一定开始。2009年修订的《保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”现实中，当事人往往只约定合同成立、生效期间或保险期间，无保险责任开始时间的约定。本案双方当事人就是对“自动承保新员工”保险责任自何时开始未作明确约定，导致发生争议。

三、关于保险合同不利解释原则

(一)保险合同的解释原则

解释保险合同应当尊重当事人在订立保险合同时的真实意图。当事人的真实意图，一般情形下可以通过保险合同的条款反映出来，但是在有些情况下，要通过对当事人的意图解释，揭示保险合同条款的真正含义。对于当事人缔结的保险合同所发生的争议，如何解释与之相关的保险合同条款，应当首先考虑适用合同解释的一般原则。合同解释的一般原则为意图解释，解释合同的一般方法主要有文义解释、上下文解释、补充解释等。在一般原则无法明确解释时，出现了适用不利解释原则的空间。本案应适用的2009年《保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

(二)不利解释原则的产生原因

不利解释原则之所以被纳入我国的《保险法》中，主要有三方面原因：第一，由于保险合同为格式化合同，多由保险人单方制定，投保人、被保险人或受益人通常只能对合同的具体条款表示接受或不接受。因此，为避免保险人一味追求自身利益的膨胀，实现法律所追求的公平原则，《保险法》通过对保险人不利的解释为投保人、被保险人或受益人提供了意思表达的途径；第二，格式化的另一弊端是保险合同采用了大量不易为普通人理解的专业术语，为维护投保人、被保险人与受益人的合法权益，客观上要求人民法院或仲裁机关在当事人之间出现争议时作出对格式合同的制定方不利的解释；第三，不利解释规则已被大部分法律体系比较健全的国家或地区所普遍采用。如，最早的罗马法就有“有疑义应为表意者不利益之解释”的法谚；美国的疑义利益解释规则规定“保险单被如此拟制以致可以有两种解释的情况下，保单用语应当依照最不利于保险人的方式进行解释”。因此，我国将不利解释原则纳入《保险法》，也属顺应国际惯例。

(三)本案应当适用不利解释原则

总体而言，不利解释原则仅能适用于保险合同有歧义而致使当事人的意图不明确的场合，即只有在应用其他解释原则不能获得正确解释的情况下，才适用不利于保险人的解释原则。具体而言，若对于保险合同的用语经不同的法院解释，关于该用语的正确含义、所表达的当事人意图以及由此产生的效果，存在相互冲突的结论，说明保险合同条款的用语存在歧义，可以适用不利解释原则。本案中，“自动承保新员工条款”从字面理解产生了两种不同含义：一是申报及补交保费系“自动承保新员工条款”的生效条件，对新入职员工而言保险赔付责任自条件成就之日起算；二是被保险人新入职员工自动加入雇主责任保险范围，30天仅为被保险人申报及补交保费的宽松期，只要申报及交费完成，保险责任便追认自新员工入职之日起开始。可见，该条款按照意图解释无法得出明确的结论，此情形符合适用不利解释原则的条件。

四、再审改判评析

本案原一、二审与再审的分歧在于对《雇主责任险》条款扩展条款明细第四项的理解，这也是本案双方当事人的争议焦点。原一、二审判决主要基于格式合同解释的一般原则以及保险法的基本原理，认为李明坤等40人的保险责任期间应从金环公司申报时起算。而再审认为，如果新员工的保险期间从单位申报起算，那么从签订劳动合同至申报这段时间可能出现保险责任疏漏，失去了投保的意义，也不利于对劳动者权益保护。再审基于保险法规定的“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释”，侧重于保护被保险人角度，最终采信了金环公司的意见，对本案作了改判。本案之所以对保险条款有如此大的争议，也与条款本身不够明确、易引起歧义有很大关联，故再审判决后，本院向保险公司发出了有关规范格式合同条款的司法建议。

【附 录】

作 者：王怡红，上海市第二中级人民法院审监庭主审法官

徐 庆，上海市第二中级人民法院民二庭法官

姜 翌，上海市第二中级人民法院审监庭法官助理

[1] 王明革：《新<保险法>中保险责任开始时间探析》，载于《金融理论与实践》2011年第8期。

[2] 叶岚：《简析“不利解释规则”——基于<保险法>第31条的研究》，载于《法治研究》2009年第4期。

[3] 吴庆宝：《论保险合同的不利解释原则》，载于《人民司法》2002年6月8日。