医疗损害赔偿纠纷上诉改判案析

　　【提示】《医疗事故技术鉴定书》对定为一级甲等的医疗事故，认定医方存在对患者病情认识不足、诊断不全面、观察不仔细、无记录，治疗存在不足，在转诊问题上未及时告知监护人问题，由医方承担轻微责任，但《医疗事故技术鉴定书》未说明医方承担轻微责任理由的，应判定医方承担多少责任？

　　根据《医疗事故技术鉴定书》鉴定分析意见能够确认导致患者死亡的主要原因是患者伤势严重且病情变化快所致，医方存在不足是导致患者死亡次要原因的，患者对事故承担60%责任，医方对事故承担40%责任。

　　【案例】

一审：永善县人民法院（2009）永民初字第541号民事判决书（2009年12月8日）

二审：昭通市中级人民法院（2010）昭民二终字第93号民事判决书（2010年4月26日）

　　【案情】

　　2008年3月15日17时许，原告李志兵的养女（侄女）李元鸿头部被石块打伤，送到永善县细沙乡卫生院治疗，值班医生初步诊断为轻微脑震荡，即对李元鸿进行输液治疗，并告知患者的姐姐李会，因卫生院无检查仪器，随时有转院的可能。在输液过程中及输液结束后，患者多次呕吐、头痛、烦躁不安。3月16日早上，医院继续为患者输液治疗，患者仍呕吐，病情加重，医院未对患者作进一步检查治疗和护理。15时许，患者李元鸿被转到永善县人民医院诊治，由于病情恶化，经抢救无效，于3月18日凌晨1时死亡，李元鸿被运回细沙安葬。2009年2月19日，经昭通市医学会鉴定，确认被告在为患者李元鸿提供医疗服务中存在以下不足，在对李元鸿的颅脑损伤病情上认识不足，以致诊断不全面，病情观察不仔细，且无记录；治疗上存在不足；在转诊问题上存在未及时告知监护人且无有关记录；患者李元鸿的死亡与永善县细沙乡卫生院的上述不足存在一定因果关系；鉴于患儿受伤严重，病情变化快，在转入上级医院时患儿呈嗜睡状，查体欠合作，能简单作答，双侧瞳孔等大。故属于一级甲等医疗事故，被告承担轻微责任。

　　死者李元鸿是孤儿，经当地村委会同意，李志兵为李元鸿的监护人。

　　【审判】

　　永善县人民法院审理认为：李元鸿头部被石块打伤后，送到细沙乡卫生院就诊，细沙乡卫生院未尽职尽责，在提供医疗服务中存在不足，李元鸿的死亡与细沙卫生院的不足存在一定因果关系。细沙乡卫生院实施的医疗行为，经昭通市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，承担轻微责任，判定细沙乡卫生院承担25%的赔偿责任。依照《医疗事故处理条例》第三十四条、第四十九条第一款、第五十条、第五十一条、第五十二条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十九条、依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、由被告永善县细沙乡卫生院赔偿原告李志兵医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金、误工费合计人民币22486.45元。二、驳回原告李志兵的其他诉讼请求。

　　原告李志兵不服一审判决，以“原判认定事实错误；原判责任划分错误，永善县细沙乡卫生院应对李元鸿的死亡承担全部责任；原判对上诉人精神抚慰金的请求不予支持是适用法律错误”为由，向昭通市中级人民法院提起上诉，请求“撤销原判、改判支持其一审诉讼请求”。

　　昭通市中级人民法院审理认为：原判认定事实清楚；但适用法律有不当之处，综合全案，对本案医疗事故由被告永善县细沙乡卫生院承担40%的责任。判决：一、撤销永善县人民法院（2009）永民初字第541号民事判决；二、由永善县细沙乡卫生院赔偿李志兵各项经济损失合计人民币32096.91元；三、驳回李志兵的其他诉讼请求。

　　【评析】

　　一、二审法院对案件事实的认定、对精神抚慰金的裁断是一致的，差别在于对该医疗事故的责任划分意见不一。一审法院判定医方承担“轻微责任”，承担该事故损失25%的比例，二审法院判定医方的“不足”“是导致李元鸿死亡的次要原因”，“由细沙卫生院承担40%的比例”。综合全案，二审划分的责任比例更符合该案实际，符合过错与责任一致原则。本案导致二审改判的原因在于：

　　一、一审判决在责任划分上囿于《医疗事故技术鉴定书》的责任划分。本案《医疗事故技术鉴定书》结论为：“李元鸿病例属于一级甲等医疗事故，永善县细沙乡卫生院承担轻微责任。”据此，一审判决“酌定被告承担赔偿责任的比例为25%”。而对“医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素”未作进一步分析判断，对责任划分有简单化现象。

　　二、一审对鉴定结论确定的责任程度与医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用未作深入审查。该案的《医疗事故技术鉴定书》确定“永善县细沙乡卫生院承担轻微责任”，但“未对细沙乡卫生院对李元鸿病情的认识不足、诊断不全面、治疗不足、对导致李元鸿死亡”所起的作用作说明，因“责任程度”是“综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素”判定的。二审在分析了医疗事故中医疗过失行为责任程度的“完全责任、主要责任、次要责任、轻微责任”与医疗过失行为在“医疗事故损害后果”中的作用的关系后，结合该案实际确认：“导致李元鸿死亡的主要原因是因其伤情严重且病情变化快所致；细沙乡卫生院对李元鸿的病情认识不足、诊断不全面、病情观察不仔细、治疗不足、在转诊问题上未及时告知监护人与李元鸿的死亡存在因果关系，是导致李元鸿死亡的次要原因。故综合全案，对本案医疗事故由李元鸿自身承担60%、细沙乡卫生院承担40%的比例”。二审对该案鉴定结论确定的责任程度与医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用的深入审查作出的责任划分，改变了《医疗事故技术鉴定书》对“永善县细沙乡卫生院承担轻微责任”的责任程度，使二审的改判对该案的处理更趋合法、公正、合理。

　　三、一审在适用法律上有不当之处。不当之处表现在，在《医疗事故技术鉴定书》“未对细沙乡卫生院对李元鸿病情的认识不足、诊断不全面、治疗不足对导致李元鸿死亡之间的因果关系进行详细的分析说明以及承担轻微责任的理由进行说明”的情况下，未参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》中关于“医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度”的规定，对该案《医疗事故技术鉴定书》关于“永善县细沙乡卫生院承担轻微责任”的结论与细沙乡卫生院的“过失行为”的因果关系进行分析比较，便按《医疗事故技术鉴定书》中“永善县细沙乡卫生院承担轻微责任”的结论，确定由医方承担25%的轻微责任。