鉴定结论出现差异时对医患双方过错应如何认定

　　【案情】

　　原告马某等四人系患者吕某（已故）的遗属。

　　被告徐州市某人民医院（以下简称甲医院）。

　　2003年11月18日，吕某因病到甲医院就诊，被告医师为其开出处方，药物为济复德、倍他乐克、消心痛，但吕某没有及时取药，至12月15日才持该处方以儿子的名义取走药品。

　　12月16日，吕某第二次到甲医院就诊，主诉心前区痛一天，病史记录为“今日上午感心前区阵痛两次，胸闷，无出汗，左手麻、既往曾有类似发作，诊为心绞痛”，体检“一般可，心率齐，88次/分，A2亢进，两肺（—），BP：110/80mmHg ”,诊断“心绞痛”。辅助检查无。接诊医师开出药物为济复德、倍他乐克、消心痛、维奥欣。

　　12月17日，吕某仍感不适，第三次前往甲医院就诊。接诊医生开出葛根素静滴，在等待输液过程中，吕某突发意识障碍，颜面青紫，跌落地面。后经抢救无效于当日18：00宣布临床死亡。

　　吕某死亡后，遗体由甲医院派车送至殡仪馆，得到家属同意后火化。

　　另查，吕某发病前有上呼吸道感染史。

　　本案在审理中发现原告马某曾对吕某病历日期进行涂改，即将原来的“12月16日”改为“12月15日”，将原来的12月16日病历分成12月15日、12月16日两天。对其他部分未做改动。

　　本院委托徐州市医学会对吕某诊疗过程进行技术鉴定，分析意见为：“1、诊断不明，医方未能给与必要的辅助检查；2、本案例未行尸检；3、根据抢救过程中的心电图，医方未行除颤治疗；4、根据病史和治疗过程，拟诊①冠心病、急性冠脉综合症、心源性猝死；②急性病毒性心肌炎（重症）、心源性猝死；③急性肺梗阻；④主动脉破裂；5、医方对患者病情转归估计不足。”结论为：“本病例构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。”

　　甲医院对市医学会的鉴定报告不服提出重新鉴定，江苏省医学会分析意见为：“根据病史、检查及心电图表现（室速、室颤），患者死亡的直接原因为心跳骤停，至于其病因因未做尸检难以确定。医方在诊疗过程中，对病人病情的严重性认识不足，未做必要的检查，处理不得力，未按不稳定性心绞痛的常规处理，未给与阿司匹林等针对性治疗，病历上也缺少要求病人住院的记录，对本案例心跳骤停病人未行除颤，治疗有缺陷。本病例病人病情重笃，发展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成病人死亡的直接和主要原因。”结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。”

　　【裁判要点】

　　徐州市泉山区法院经审理后认为，尽管原告对吕某的病历日期进行了涂改，但对诊疗内容并未改动，且时间跨度仅为一天，不能认定足以影响鉴定结论，故改动病历的过错不能影响原告应得赔偿的份额。根据病历记载，吕某在2003年11月18日已经向被告求治，尽管没有取药，但其在12月16日再次就诊时，已经陈述既往病史，接诊医务人员未能引起重视，未能进行必要的辅助检查，诊断不明，具有过错。在12月17日的抢救过程中，被告又未行除颤，治疗存在重大失误。吕某死亡后，未告知患者家属可行尸检以明确死因，造成鉴定过程中对于吕某的真实死亡原因存在争议，被告亦有过错。本院酌定被告方承担70%的过错责任，吕某患病初期未遵医嘱接受治疗对自身病情加重亦应承担相应责任，本院酌定为30%的过错责任。据此，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第十八条、第五十条、第五十一条的规定，判决被告徐州市某人民医院赔偿原告马某等四人丧葬费、精神抚慰金、被扶养人生活费155253.21元。

　　一审判决后，双方当事人均不服并提出上诉。二审期间双方达成调解协议，由上诉人甲医院在调解书签收之日起始起十日内付给上诉人马某、林冠启、吕其鹤、吕智超医疗损害赔偿款及一审诉讼费共计158640元。

　　【评析】

　　本案探讨的价值在于以下两个方面：

　　一、如何认定医疗损害案件中鉴定报告内容以外的医患双方各自的过错；

　　医疗损害案件的鉴定人员主要以医学专家为主，这些医学专家并非法学专家，他们对于损害的理解与民法关于损害的概念时有脱节。故医疗事故鉴定报告一般只对诊疗行为的科学性、技术性（是否符合医疗规范）进行审查，对于医方的过错也只着重审查有书面记载的范围（仅包括病历、病案等）。而原告主张的诸如拖延、懈怠、推诿等方面的过错，由于未纳入书面材料中，常常被鉴定人员所忽略。此外，鉴于职责所限，鉴定机构对原告的过错（不含疾病参与度）通常也不进行审核。上述过错对患者的损害后果往往也具有因果关系，应该纳入到法院查明和认定的事实中，判令由过错方承担相应责任。

　　1、医院存在未明确告知遗属对吕某遗体进行尸检的过错。吕某死亡后甲医院没有明确告知遗属其死因，也未建议进行尸检查明死因或将遗体送至太平间，而是动员遗属及早处理遗体，并派车将遗体直接送至殡仪馆。因遗属处于心绪不宁消沉低落状态故同意火化。据原告反映事后医院工作人员曾上门索取病历和剩药，这些行为导致恢复理智后的遗属对医院产生质疑。虽然《医疗事故条例》规定在对患者死因存在争议的情况下应行尸检，医院虽可据此辩解当时并无争议无需尸检，系遗属放弃权利，但该辩解并不足以对抗原告的质疑。吕某系青壮年，之前并无心脏病或其他严重疾病，却在治疗过程中发生心跳骤停并猝死，根据普通人的正常认知水平明显存在重大疑问，医院应预料将来有可能发生医患纠纷；何况即便不发生纠纷作为医学研究需要，甲医院也应该主动询问遗属是否要求尸检以对死亡原因进行必要探究。医疗机构较普通患者更为熟悉医疗法律法规，上述种种行为难以排除设意规避之嫌。因此对于吕某遗体未经尸检即火化的过错，法院可以直接认定，并判令由医院承担必要的责任（主要以承担精神抚慰金的形式）。

　　2、对于原告涂改病历过错的认定。本案审理过程中，甲医院提交了处方、交费记录、门诊台帐等证据证明原告提交的门诊病历中，吕某的就诊和取药日期被原告马某涂改。据此，甲医院认为原告提交的病历系伪造的证据，不能作为医疗事故鉴定的依据，应由原告承担败诉责任。我们认为，虽然原告存在涂改病历的过错，但是经过甲医院提供的证据已经可以恢复病历的真实面貌，法院据此向医学会出具说明，要求按照法院认定的事实（即吕某真实的就诊、取药时间）进行医疗事故技术鉴定。对于原告马某涂改病历的过错，因发生在诉讼前且诉讼中原告予以认可，未影响案件的正常审理，所以不能按照妨碍诉讼进行处罚；又因该过错对吕某病情发展并无影响，和损害后果之间也不具有因果关系，因此原告不用承担过错责任。

　　3、吕某未按医嘱治疗的过错。根据甲医院提交的证据可认定吕某在2003年11月18日已经就诊，被告医务人员为其开具了处方，但吕某没有及时取药而是在12月15日方才付款购药。期间的27天原告没有证据证明吕某还接受了其他治疗，因此可以认定吕某对自己病情的恶化也存在拖延、懈怠的过错。两级医疗事故鉴定报告中均未对吕某消极治疗进行评判，但综合案情法院可以认定吕某本人对自己的死亡也具有一定过错，因此在判决中对此进行了过失相抵。

　　二、如何确定鉴定报告中医患双方过错的份额

　　在医疗损害案件审判实践中，法院对医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖，基本上根据鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很难找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面。要改变这一被动局面，法官就要将审判能力介入到案件审理的方方面面，综合分析案情，全面审核医患双方的纠纷细节，根据司法认知完成内心确认，而不能简单地将医疗过错认定的责任全部推给专业机构，造成审判能力的无为。

　　1、如何把握两级鉴定对医院过错责任认定的差异。

　　首先，患者自身的疾病参与度能否成为承担主要责任的依据。本案省市两级医疗事故鉴定均构成了一级甲等医疗事故，不同在于市级鉴定认为医院应当承担主要责任，省级鉴定则认为医院应该承担次要责任。从两级报告的分析意见可以看出，两级医学会均认为医院的诊疗过程中存在贻误、违反医疗常规等过错，区别在于市医学会认为医院的过错是造成吕某死亡的主要原因，而省医学会认为患者“病情重笃，发展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成病人死亡的直接和主要原因。”我们认为，医患关系存在的基础即建立在患者具有原发病的事实上，吕某疾病恶化乃至死亡的可能性应当由于被告的积极行为明显降低乃至消除，而不能因其具备某种病情的初始因素即放任其发生，成为医者规避责任的遁词。更何况此种放任不仅违背医者个体谨慎注意的义务，还违反了医疗行业救死扶伤的社会义务。本案中吕某连续三次找被告医院的同一名医务人员求治，尤其是第二次和第三次就诊时，已经陈述既往病史，接诊医务人员仍未引起重视，未进行必要的辅助检查，未建议住院观察治疗，诊断不明，违反常规，具有重大过错。

　　2、在12月17日的抢救过程中被告未行除颤，具有重大过失。省市两级医疗事故鉴定报告中均认定未行除颤是医方的过错。根据权威的医学教材可知“早期心脏除颤是抢救心脏骤停病人最有效的方法……由于60%以上的心脏骤停是由室颤所致，有学者主张盲目除颤，即不一定非要有心电图证实后再除颤，以避免要找心电图机判断心律所贻误的抢救时机，从而增加其后心肺复苏的困难。故一经判定为心跳骤停，立即除颤。”可见未行除颤的后果是极其严重的。加之救治初期存在疏于谨慎注意的过错，综合考虑确定医方承担70%的主要责任是恰当的。

　　3、从社会效果与法律效果的角度考虑，运用法官自由裁量权衡平医患之间的利益。本案受害人吕某死亡时其母年近七旬，其妻无固定工作，长子重度残疾，次子系在校小学生。纠纷发生后，医患之间矛盾尖锐，原告家属诉讼期间多次上访、信访，加之案情复杂，双方多次补充证据修正诊疗事实，医疗事故鉴定曾两次被迫中止。因适用医疗事故条例或人损司法解释可致死亡赔偿金相差十余万，医患双方各执一词难以调和。尽管省级医疗事故鉴定报告认定甲医院承担次要责任，但是综合考虑后应当运用法官自由裁量权衡平行政法规与司法解释之间的的矛盾，在法律允许的范围内尽量维护弱势群体的利益，定纷止争。该案二审期间经过法院调解双方达成协议，按照一审明确的赔偿额履行，仅对诉讼费的承担稍作改动。双方服判息讼。

　　事实证明，法院在审理医疗损害案件中，应该将医疗事故鉴定结论作为证据的一种进行审核，而不是完全依赖鉴定结论，要始终处于案件审理的主导地位，综合考虑法律效果和社会效果，结合案情根据法律做出公正的裁判，只有这样才能处于中立地位有效衡平各方当事人的利益，真正发挥人民法院审判工作“定纷止争”的作用。

（作者单位：江苏省徐州市泉山区人民法院）