本案医院是否侵犯患者知情权和选择权

　　[案情]：

　　陈女士于1997年5月8日因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前，某医院与陈女士家属签定了手术自愿书时，注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，某医院认为右侧卵巢瘤恶性可能性大，并联系作快速病理，但在未能联系成的情况下（当时辽源市做不了快速病理），实施了“子宫全切术、双侧附件切除术、大网膜部分切除术、病灶切除术”。术后，陈女士的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围，切除子宫双侧附件是不正确的，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，给女儿生理、生活各方面造成严重影响，随后向法院提起诉讼，请求医院赔偿。

　　[裁判要点]：

　　法院在二审时，委托最高人民法院司法鉴定中心对陈女士肿瘤性质进行鉴定，结论为陈女肿瘤性质为卵巢囊性畸胎瘤，组织学特征临界恶性。经过庭审质证，双方当事人对鉴定结论均无异议。

　　法院审理认为：陈女士因病到某医院就诊，交纳住院费用后，某医院将其收治入院，双方之间便形成了医患关系。陈女士作为患者，根据《执法医师法》的规定，有权对自己所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及后果有知悉或了解的权利，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。根据《医疗机构管理条例》第62条规定，某医院作为医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。同时，根据《医疗机构管理条例》第33条规定：医疗机构施行手术或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。然而某医院在决定为陈女士进行剖腹探查术时，虽然与其家属签定了手术自愿书时，附注第4项注明：术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能。某医院在手术中在未有病理回报的情况下，根据经验确定肿瘤为恶性（经过鉴定已经确定为恶性），切除陈女士的子宫符合医患双方约定。但是某医院在未将切除双侧卵巢（系维系女性第二性特征的重要器官）可能引起的严重后果告知陈女及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将陈女士的双侧卵巢、双侧输卵管及大网膜全部切除，导致了陈女丧失女性第二性特征，终生依赖药物维持女性第二性特征的严重后果，某医院的行为侵犯了陈女士的知情权，而且也剥夺了陈女士是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，某医院的行为符合民法侵权之债的法定构成要件，某医院应当依法对陈女士进行赔偿。同时某医院的行为也给陈女造成了极大的精神创伤，依据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的有关规定，某医院应当给付陈女（化名）精神损害赔偿。

　　根据《中华人民共和国民法通则》第119条及《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第144条、145条146条及147条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（三）项的规定，判决某医院给付陈女士精神损害抚慰金20,000.00元；赔偿陈女士伤残补助费、继续治疗费、误工费及护理费等合计138,682.35元。

　　[评析]

　　医疗纠纷是一种特殊的民事纠纷，医患关系是一种特殊的民事关系，患者不简单等于消费者。但医院作为一种特殊的事业单位，也是广义的经营者。医院在诊疗、护理和卖药等活动中，已越来越多地渗透了经营行为，医方以医疗方式获得利润的特征日趋明显。医患关系中的高风险性不应由患者用自己的身体单方承担，法律没有理由不保护处于弱势群体的患者。本案中，某医院有违规操作行为，侵犯了患者的知情权和选择权，构成民事侵权，即应当承担医疗风险，依法给患者以赔偿。

　　在医患关系中，医院的权利主要包括治疗权（疾病检查权、自主诊断权、医学处方权）；医学研究权；医护人员的人权尊严权等。医院的义务主要有九个方面：依法开业及执业的义务；依法或依照双方约定提供医疗服务的义务；对社会及患者的忠实诚信义务；向患者及家属说明病情、治疗措施、注意事项等告知义务；医疗转诊义务。对不能治疗的疾病，应及时建议患者转院治疗；报告义务。发生重大医疗事故等情况时，应依法向卫生主管部门及有关部门报告；职业道德方面的义务，如诊疗最优化，用药适量，手术合理，治疗方案最佳，使患者痛苦最小，医疗费用最低等。

　　患者享有的权利主要包括生命健康权；人格权（隐私权、姓名权、肖像权、名誉权）；财产权；公平医疗权；自主就医权（包括选择医疗机构和医护人员）；知情与同意权。患者对疾病的病情、治疗措施、医护人员的情况等享有知情权，而医院采取的治疗行为应事先征得患者或其家属的同意之后方可进行；医疗文件的查阅权、复印权；监督权；索赔权；请求回避权。对可能影响公正、公平医疗事故鉴定的组成人员，有权提出回避。

　　发生医患纠纷后，根据我国现行法律、法规的规定，医患纠纷可以通过三种途径解决：一是自行协商。二是行政解决。第三种途径就是司法裁决。其中，医疗事故引发的医患纠纷与非医疗事故引发的医患纠纷的法律适用是不尽相同的，前者需适用《医疗事故处理条例》进行裁决，而后者则依照《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释予以裁判。

　　医患双方在医患纠纷诉讼中应注意的事项有：首先患者在起诉时应注意是否超过了诉讼时效。按照民法通则第136条第二款的规定，身体受到伤害要求赔偿的，患者应当在从知道或应当知道权利被侵犯时起一年内向医院所在地人民法院提起诉讼，超出诉讼时效后就会失去法律的保护，法院会作出驳回诉讼请求的判决。第二，医患双方的举证责任不同。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据规则的若干规定》的规定，医患纠纷的举证责任分配是责任倒置，具体而言，患者在起诉时应提交在医院就诊治疗、遭受损失的事实及具体数额等相关证据材料，而医院需承担证明自己在对患者提供医疗服务过程中不存在过错或过失的充分证据，否则，医院就需承担对患者造成人身损害及精神损害的赔偿责任。第三，应选择最恰当的法律、法规及有针对性的证据，以支持自己的主张和保护自己的权利。这是因为同一医患纠纷可能发生法律竞合的问题，但依据不同的法律规定，其法律责任可能有较大区别，关键是看哪一部法律、法规，哪一具体法律条款对自己更有利。诉讼中应围绕核心问题进行举证、质证，可起到事半功倍的效果。

　　医疗侵权人身损害赔偿标准有两种：一种是《医疗事故条例规定》的赔偿标准，但此规定只适用于构成医疗事故的医患纠纷；第二种是《最高人民法院关于贯彻执行＜中华人民共和国民法通则＞若干问题的意见》及人身损害精神损害赔偿等相关司法解释所规定的赔偿标准，适用于医疗事故等特殊案件外的所有人身侵权损害赔偿案件。

　　作为医疗单位，一是要尽量防止和避免医患纠纷发生。据调查显示，医患沟通不到位是造成医患纠纷的一个重要原因。因此要“加强医患沟通、转变服务理念”，以避免和减少医患纠纷。 二是进一步宣传、贯彻《医疗事故处理条例》。卫生行政部门、医疗机构和医务工作者要了解和掌握《医疗事故处理条例》，依法管卫生、依法执业，也要人民群众熟悉条例规定的内容，一旦发生医疗纠纷能够及时依法解决。 三是要督导医疗机构和医务人员规范执业。严格遵守《临床诊疗技术操作规范》和《疾病诊疗指南》，指导、帮助医务工作者规范执业，提高医疗质量，保证医疗安全，减少医疗纠纷。 四是要加强制度建设，认真做好医疗事故技术鉴定工作。从制度上保证医疗事故技术鉴定工作依法公开、公正、公平地开展，坚持及时、便民原则。对在医疗事故技术鉴定过程中出现的徇私舞弊、违规行为，要依法予以严肃处理。

（作者单位：吉林省高级人民法院）