本案的医学鉴定结论不作为有效证据使用

　　案情简介

　　2002年12月13日，原告王某左肱骨骨折在被告徐州市某医院处住院手术治疗，2002年12月22日，王某要求出院，徐州市某医院认为应在拆线后出院为妥，王某表示出院后后果由自己承担，并办理了出院手续。手术后二周王某拆线，1个半月王某去掉石膏固定，但感到左手无名指、小指麻木，后左手3、4、5指呈畸形，肌肉出现萎缩。2003年4月30日经徐州市第四人民医院肌电图检查，发现左尺神经、正中神经受损，为此原告王某与被告徐州市某医院发生纠纷。

　　2003年5月27日，由贾汪区卫生局委托对此纠纷进行医疗事故鉴定，徐州市医学会于2003年6月27日作出分析意见：1、医疗行为无违规现象，患者左尺、正中神经损害系迟发性神经炎，与瘢痕体质、组织粘连有关。2、医方医疗行为与患者目前人损之间无因果关系。3、医方对患者人身损害无责任。根据此分析意见徐州市医学会结论为本病例不构成医疗事故。为此原告支付鉴定费2200元。2003年7月15日，经第四人民医院手术发现原告左尺神经断损。

　　原告王某不服，于2003年9月1日向法院起诉，要求被告徐州市某医院赔偿医疗费、营养费、误工费、护理费、交通费、鉴定费计14457元。

　　审判

　　法院经审理认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，患者对其就诊的事实和损害的事实承担举证责任。本案中原告在被告医院就诊及存在损害的事实双方无异议，争议的是在原告骨折内固定手术过程中被告是否造成了原告尺神经的损伤。原告入院时，医院经检查原告无垂腕现象，双方当事人对此均无异议。2003年6月27日徐州医学会的鉴定书，其结论是对可能情况的分析，后第四人民医院的神经探查术否定了这一分析意见，故此医疗事故鉴定结论不予认定。第四人民医院的神经探查术明确了原告手指功能障碍为尺神经断损所致，被告徐州市某医院应按处理医疗纠纷举证责任的规定承担举证责任，庭审中，被告对此并未举证予以证明，因此，被告徐州市某医院对原告神经损害所造成损失应承担赔偿责任。依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百一十九条的规定，遂判决：被告赔偿原告王某医疗费、鉴定费、误工费、护理费、交通费合计10082.13元。

　　评析

　　本案争议的焦点是：在原告骨折内固定手术过程中被告是否造成了原告尺神经的损伤。

　　本案中2003年6月27日徐州医学会的鉴定书，其分析意见第1项中认为医疗行为无违规现象，患者左尺、正中神经损害系迟发性神经炎，与瘢痕体质、组织粘连有关，其结论是对可能情况的分析，是一种倾向性意见，该分析意见第2项、第3项认为医方医疗行为与患者目前人损之间无因果关系、医方对患者人身损害无责任是建立在第1项倾向性意见的基础上和可能情况的前提下，因此该鉴定结论亦不具有确定性，不能使当事人信服。

　　其次，本案的鉴定结论在推论的过程中、在结果不维一的条件下没有贯彻由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任的规定，因此该该鉴定结论不符合法律的要求，不具有科学性。后第四人民医院的神经探查术否定了这一分析意见，故此医疗事故鉴定结论法院不予认定。第四人民医院的神经探查术明确了原告手指功能障碍为尺神经断损所致，被告认为此神经的损害不能排除原告出院后其他意外所造成的，被告徐州市某医院应按处理医疗纠纷举证责任的规定承担举证责任，庭审中，被告对此并未举证予以证明，原告在徐州市某医院住院时要求提前出院，此与神经的断损无关。因此，被告徐州市某医院对原告神经损害所造成损失应承担赔偿责任。

　　在一般医疗损害赔偿纠纷案件中，医疗事故技术鉴定结论是案件中的重中之重、焦点中的焦点。但并不意味着有关医患纠纷的审理必须以医疗事故鉴定结论作为技术依据，这要根据具体医患纠纷的类型和案情而定。另外，鉴定结论是只是民事诉讼法规定的证据的一种，和其它书证、物证等证据一样要经过双方当事人质证无异议后才能作为定案的依据。

　　医疗活动是一个高度专业化的技术性活动，一般情况，处理医患纠纷的法律判断往往需要医学判断作为依据。考查医患纠纷的关键是看医疗行为有没有过错，包括故意和过失。如果医疗行为没有过错，即便医疗行为造成了患者的人身损害也无须承担责任，这是由医学科学发展的客观条件决定的，也是符合民法侵权理论构成要件的。医疗行为过错包括医疗前过程过错（如120接到急疹后迟迟不出诊造成患者贻误治疗而受到损害的），医疗后过程过错（如疝气患者手术后一定时期内不能作剧烈运动，医生没有以任何形式告知致使患者再次疝气手术），医疗过程中过错。医疗过程前过错和医疗后过程过错一般由法官依据社会常识做出法律判断，复杂的可通过法医司法鉴定做出法律判断。医疗过程中过错相对比较复杂，包括医疗事故和非医疗事故过错。医疗事故按照国务院《医疗事故处理条例》规定是指是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

　　笔者认为上文“医疗活动中”即是指在医疗过程活动中。医疗过程中的医疗行为医学技术性活动比较专业，对于与医学技术性活动有关的非医疗事故过错一般需借助医学专家的参与或通过法医司法鉴定确认，对于与医学技术性活动无关的非医疗事故过错如手术中把纱布遗留在患者体内，法官可直接确定其过错。对于是否构成医疗事故则必须借助于医疗事故技术鉴定来确认。

　　考查医疗过程中过错主要是考查诊断是否明确、治疗方案是否妥当、治疗程序（操作规程）是否违反、是否有其它非技术性过失。其它非技术性过失如上文所说的把纱布遗留在患者体内，法官可直接确定其过失；治疗程序是否违反操作规程一般需进行医疗事故技术鉴定才能确定，也是法院应该审查的重点；诊断是否明确、治疗方案是否妥当也需要医疗对事故技术鉴定或医学专家的参与才能确定，对于不构成医疗事故的，法院一般应跟据医院的级别、客观条件和患者的实际情况综合认定其过错程度，如一个乡、镇级卫生院把患者误诊为肝癌和一个地、市级医院把患者误诊为肝癌，其承担的过错责任就有明显的区别，地、市级医院可能要承担全部过错责任，相对来说，乡、镇级卫生院承担的过错责任可能要轻的多。一方面，法官对医疗过程中涉及医学专业知识的要借助于医学专家或医疗事故技术鉴定结论，不能凭办案经验或推断轻易下结论，另一方面，专家意见或鉴定结论只是证据的一种，经质证和认证后，变成法官的法律判断后，才能作为认定事实的依据。本案的处理结果正是这两个方面相互作用的具体体现。

　　考查医患纠纷的另一个关键是看医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系，医疗单位负举证责任。回到本案，医疗事故鉴定认为患者左尺、正中神经损害系迟发性神经炎，与瘢痕体质、组织粘连有关。原告是否患有迟发性神经炎？原告是否属瘢痕体质、组织粘连？如果没有第四人民医院的神经探查术，被告徐州市某医院是否应该按证据规则进一步证实原告的左尺、正中神经损害的具体病因？因为按证据规则，原告已证明其在被告处就医后造成了人身伤害，法官是否会被动地认定鉴定结论？当然这些疑问是在前文分析徐州医学会的鉴定结论不具有确定性和科学性的前提下的，否则这些疑问的提出是不符合证据规则、对医疗机构是不公平的。所有这些疑问都是值得我们深思的。

（作者单位：江苏省徐州市贾汪区人民法院）