医学会的鉴定结论能否作为本案定案的证据

　　[案情]　2002年6月3日上午，曹华初陪妻子王小华到湖口县医院妇产科住院待产，当晚20：30王小华自然分娩一男婴。21时王小华胸闷、心悸，阴道出血不止，经抢救无效于22：10死亡。医院在 “死亡报告单”的“死因及讨论结果”中写有 ① 产后大出血，② 失血性休克。当晚约11时，医院派车将王小华尸体送往武山镇五里村。同年10月18日死者王小华丈夫曹华初、女儿曹琪琪，儿子曹谦、母亲沈干荣、父亲王幼初作原告诉至湖口县人民法院，请求判令由湖口县医院依法承担王小华死亡的一切法律责任，并赔偿医疗费、丧葬费、抚养费、精神抚慰金等合计人民币83321.84元。　　

　　湖口县医院应诉后，向法院提出对王小华医疗事件申请医学鉴定。九江医学会组织抽取专家，于2003年1月15日对事故进行鉴定。鉴定结论为：医院病历书写尚欠规范，入院时未及时定血型，催产素点滴无专人监护，记录不全，但产妇死亡与医疗行为无直接因果关系 ，故本医疗事故争议案不构成医疗事故。曹华初收到九江医学会的鉴定后，表示不服，申请湖口县人民法院委托司法部司法鉴定中心对本事件进行鉴定。司法部司法鉴定中心受法院委托后，经审查认为：王小华产后大出血的原因是多方面的，死者到底是何原因引起大出血，没有尸检报告，该中心不能下结论，不同意书面复函。

　　[分歧]

　　 本案双方当事人的争议焦点主要有以下三点：1、医学会已作出不属于医疗事故的签定结论，湖口县医院是否还应承担相应的赔偿责任？2、医疗机构举证不能应否承担相应的法律后果？3、本案赔偿标准究竟是适用《中华人民共和国民法通则》还是参照《医疗事故处理条例》？

　　[评析] 笔者现就以上问题具体作以下分析：

　　一、医学会的鉴定结论能否采信作为本案定案的证据

　　《医疗事故处理条例》第二条规定“本条所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、过失造成患者人身损害的事故”，该规定确立了医疗事故的四个构成要件：即1、损害要件；2、医疗行为的违法要件；3、违法及过失的医疗行为与患者人身损害之间的因果关系要件；4、医疗行为的过失要件。本案王小华在产后因失血过多死亡，该医疗损害的产生，存在多个因素的介入。如未严格按照妇产科诊疗规范进行操作，入院时未及时定血型、催产素点滴无专人监护、不典型羊水栓致DIC（弥漫性血管内凝血）等，对多因素介入情况来客观判断医疗行为所起的作用，则是医疗行为侵权案件中因果关系认定的关键所在。医学会鉴定结论认定产妇死亡与医疗行为无直接因果关系，不构成医疗事故。但由于该鉴定结论是在王小华死后未进行尸检，仅凭双方主要是湖口县医院提供的书面材料情况下作出的，因此不能从客观上认定医疗行为与王小华的死亡是否有因果关系。

　　《中华人民共和国民诉法》第六十三条规定，法院审理民事案件“证据必须查证属实，才能作为认定事实的根据”，“属实”包括形式、内容都真实。第六十四条规定“人民法院应当按照法定程序，全面、客观地审查核实证据”，就医疗事故的鉴定结论来说，内容的真实应当是鉴定结论的内容必须有根有据。王小华产后大出血的原因是多方面的，死者到底是因何种原因引起大出血，没有尸检报告，故该鉴定不全面、客观，不能作为定案的依据。

　　二、医疗机构举证不能应承担相应的法律后果

　　对死因不明的医疗事件必须通过尸检来分清责任。尸检的意义在于为医疗事故是否构成，也即医疗机构及其医务人员是否存在过错、医疗活动与死亡原因之间是否存在因果关系的判断提供证据。在患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，应当由谁提出尸检，将承担什么责任？《医疗事故处理条例》第十八条规定“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。尸体应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间。影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。发生医疗事故争议时，患者死亡原因难以确定或者医患双方对死亡原因有异议的，医疗机构和死者近亲属均可以提出尸检的要求。根据民法通则规定，尸体的处置权属于死者的近亲属，其他任何单位和个人无权处置。因此，必须经死者近亲属同意并签字后方可进行尸检，无论哪一方拒绝或者拖延尸检，影响对死因的正确判定，责任将由拒绝或拖延的一方承担。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。即医疗侵权诉讼，实行举证责任倒置。由于湖口县医院在王小华死亡后，未按规定让其家属对产妇死亡签字确认，又没有充分证据证明死者家属拒绝尸检，或拖延了尸检的时间，致使医疗纠纷发生后因为没有进行尸检，不能查明死亡原因，湖口县医院对其医疗行为与产妇死亡之间不存在因果关系，不能提出有说服力的证据，由此应当承担相应的法律后果。死者家属对王小华的死亡未及时提出异议，造成证据灭失也有一定的过错，对此也应承担相应的法律责任。

　　三、本案赔偿标准应适用何种法律

　　审理民事案件正确适用法律的前提，是民事责任法律性质的准确界定和归责原则的正确确定，对于医疗损害赔偿纠纷案件处理中的法律适用问题是一个颇有争议的问题。最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定：“《医疗事故处理条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。”笔者认为：“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”是指非医疗行为引起的人身损害赔偿，如患者在医院就诊过程中与医生发生纠纷，医生将患者致伤引起的人身损害赔偿，或患者在医院就诊时被医院的悬挂物、搁置物致伤，以及非法行医赔偿纠纷等，而不是指医疗事件够不上医疗事故，又可以按医疗事故以外的原因进行赔偿。

　　本案王小华是在正规医院接受正规医务人员的医疗服务过程中，因产后大出血导致死亡，这一纠纷应属《医疗事故处理条例》调整的范围。因为“条例 ”所确定的赔偿原则属“限额”赔偿，它与一般民法侵权损害赔偿的“填补”赔偿原则有所不同，如果按此适用法律就会出现不是医疗事故的案件，其赔偿额还高于医疗事故赔偿这一现象。

　　综上所述，笔者认为：1、医学会的鉴定结论经审查后认为在缺乏客观、科学的情况下可以不予采信。2、医疗机构举证不能，应当承担相应的法律责任。即使鉴定机关认定不属医疗事故，仍可以根据公平原则，适用“条例”的赔偿条款判决医疗机构给予患者适当的赔偿。3、医疗纠纷引起的医疗赔偿诉至法院的，只能参照“条例”的有关规定来办理，而不能适用《民法通则》的规定。

（作者单位：江西省九江市中级人民法院）