债权人

法定代表人（负责人）

营业执照号码

联系电话

委托代理人

委托代理人身份证号码

联系地址

邮政编码

债权形成原因

合同情况（非合同类债权比照本栏要素填写）

合同名称

合同金额（本金）

约定收益

       %

合同约定情况说明

联系人：            经办人：

收款人（单位）：

合同起止日期

已支付金额

申报债权金额

人民币：            元（大写：                    元）

债权有无担保

1．有 □

担保金额：

2．无 □

担保形式：1．保证 □  2．抵押 □  3．质押 □

债权有无争议

1．有 □

有无诉讼、仲裁或仲裁裁决

1．有 □

2．无 □

2．无 □

债权证明材料（附后）名称

备注事项

债权人及法定代表人（委托代理人）签章

申报日期

注：1．此表应用钢笔或签字笔填写。2．编号由清算组填写。

3．本债权申报表不构成无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的重新有效确认。

4．债权申报人已全面、完整知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整，否则，一切法律后果由债权申报人承担。

5．债权证明材料附在本表之后加债权人签章后与本表一同提交清算组。

6．此表一式三份。