谈话笔录

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接谈人：                      记录人：              

债权申报人：                                          

告知：我们是**律师事务所的律师，依法接受**有限公司清算组的委托负责债权申报、登记、审核事务。本次债权申报，只是对你（贵司）提供的材料进行形式审查，并不代表对你（贵司）申报的债权进行最终的确认。现依法向你核实债权申报的有关问题，请你如实回答，若你进行虚假陈述，由此造成的债权申报错误或不能等法律后果由你自行承担。听清楚了吗？

答：                                                  

问：下面先说一下申报人的基本情况（债权人名称、身份证号码、法定代表人或负责人、营业执照号码等信息）？

答：                                                  

问：是否为债权人本人申报，若不是本人申报请说明委托代理人的情况？

答：                                                  

问：请确认清算组能够联系到债权人的有效联系方式，若有变动请在24小时内通知我们。若联系方式有无或未及时告知，因联系不到债权人而产生的一切法律后果需要由债权人自行承担，听明白了吗？

答：                                                  

问：债权形成的原因是什么？当时的联系人是谁？经办人是谁？收款人是谁？

答：                                                    

问：是否签订了有关合同，若有签订了什么合同，合同起止时间是什么，合同中有哪些重要约定，本金有多少，收益有多少，已经偿还多少？未签订合同则债权金额是多少，收益是多少，形成时间，有无时限，归还多少？

答：                                                  

问：现在申报的债权金额是多少，除本金外是否含有收益，若有本金及收益各是多少？

答：                                                  

问：申报的债权是否有担保，若有，请说明担保情况（担保金额、担保形式等）？

答：                                                  

问：债权有无争议，是否已经人民法院或仲裁机构处理过（案号情况）？

答：                                                  

问：你所说的上述情况有何依据可以证明（债权证明材料），若有请将相关复印件提交，有原件的请自行保存。

答：                                                    

问：还有什么需要补充吗？

答：                                                  

问：请核对谈话笔录，核对无误后请签字确认。

以上笔录我看过（或读给我听过），与我讲的一样。

                     债权申报人（签字盖指印）：

                                      2014年  月  日