各县人民政府，州直有关部门，卧龙管理局：
　　《阿坝州城镇居民基本医疗保险实施细则》已经州人民政府同意，现印发，请遵照执行。

二○○八年五月三十一日

 

　　根据《阿坝州城镇居民基本医疗保险试行办法》(以下简称《试行办法》)的规定，为切实做好城镇居民基本医疗保险工作，制定本实施细则。

　　一、参保登记
　　(一)凡符合《试行办法》规定的在校学生、托幼幼儿(以下简称“学生”)，由所在学校、托幼机构办理参保登记、缴费手续；其他参保人员到户籍所在县的医疗保险经办机构办理参保登记、缴费手续，医疗保险经办机构及时为参保人员建立基本信息数据库。
　　(二)城镇居民在办理参保登记手续时，需提供以下资料：
　　1.城镇居民户口簿复印件；
　　2.城镇居民身份证复印件；
　　3.1寸近期免冠彩照2张；
　　4.属于特殊人员的，还需提供以下资料：
　　城镇低保对象需提供《阿坝州城市居民最低生活保障金领取证》；重度残疾人员需提供《中华人民共和国残疾人证》；无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的“三无人员”(以下简称“三无人员”)需提供当地民政部门出具的证明；“低收入家庭60周岁以上的老年人” 需提供当地民政部门出具的证明。
　　(三)特殊人员身份认定
　　1.城镇低保对象、“三无人员”，由户口所在地民政部门按政策规定的条件负责核实确认。
　　2.“低收入家庭60周岁以上的老年人”由户口所在地民政部门和劳动保障部门负责认定。
　　3.重度残疾人员由户口所在地残疾人联合会负责认定。
　　4.列入财政补助对象的特殊人员，先由户口所在地街道居委会或乡镇政府每年进行一次公示，公示时间不少于7个工作日，公示无异议后报民政、残联部门审核确认。
　　(四)学生及幼儿参保办理
　　1.受当地医疗保险经办机构的委托，学校、托幼机构为在校学生成建制办理参保手续；农村户籍的在校学生可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险。
　　2.户籍在州内的异地就读学生，由监护人在户口所在地医疗保险经办机构为其办理城镇居民基本医疗保险参保手续。
　　3.新生儿在办理户口登记后即可办理城镇居民基本医疗保险参保手续。
　　(五)年龄计算的截止时间为申请参保当年的12月31日，以本人身份证或户口薄为准。
　　“重度残疾人” 和“低收入家庭60周岁以上老年人”的界定，按省民政厅、省财政厅、省劳动和社会保障厅的文件规定执行。

　　二、基金筹集
　　(一)学生和未满18周岁的非在校少年儿童每人每年按100元筹集，其中个人每年缴纳10元，属于低保对象、重度残疾的学生和儿童，个人不缴费。
　　(二)年满18周岁以上的参保居民筹资标准为上一年度阿坝州城镇居民家庭人均可支配收入的2.5%，城镇居民家庭人均可支配收入以州统计局统计公告的数据为准。
　　2008年筹资标准为240元，其中个人缴费为140元；属于城镇低保对象、重度残疾人员、“低收入家庭60周岁以上的老年人”个人缴费80元。
　　2009年及以后年度的筹资标准由州劳动和社会保障局适时公布。
　　(三)城镇居民基本医疗保险按年度缴费，2008年医疗保险费用从第二季度开始缴纳，并于参保的当月缴纳城镇居民基本医疗保险费用，2009年度以后的个人缴费，按年度一次性缴纳。具体缴费办法为：
　　在统筹地学校就读的本地户籍在校学生(含托幼机构，下同)，在城镇居民医保启动时一次性缴纳2008年第二季度至2009年8月的医疗保险费，以后年度基本医疗保险费的缴费时间为9月1日至30日。
　　其他非从业城镇居民，在城镇居民医保启动时一次性缴纳2008年的医疗保险费，缴纳下一年度基本医疗保险费的时间为当年的12月31日前。
　　参保后未在规定的时间内缴纳下一年度基本医疗保险费的视为中断缴费。
　　1.《试行办法》实施之日的一年内办理参保手续并足额缴费的，从缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；
　　2.《试行办法》实施满一年以后办理参保手续并足额缴费的，从缴费之日起满6个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇；
　　3.参保后中断缴费的，从中断缴费之日起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇；自续保缴费之日起满9个月后，享受城镇居民基本医疗保险待遇，缴费年限合并计算；
　　4.新生儿从缴费的次月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　(四)城镇居民中的 “三无人员”，应由个人缴纳的医疗保险费，由城市医疗救助资金全额补助。财政部门审核当地民政部门提供的数据资料后，由民政部门将补助资金划拨到“三无人员”户口所在地的医疗保险经办机构。
　　(五)同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。
　　(六)学生由所在学校、托幼机构统一代收代缴。其他参保居民以家庭为单位，凭当地医疗保险经办机构出具的《阿坝州城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，到指定银行的专用账户一次性缴清基本医疗保险费，医疗保险经办机构凭缴费凭据及时与银行对账。
　　(七)城镇居民在完成居民基本医疗保险登记、缴费后，由当地医疗保险经办机构核发“中华人民共和国社会保障卡”。
　　(八)城镇居民参保身份在每年缴费以后发生变化的，从次年度起，以变化的身份参保缴费。
　　(九)有条件的单位，为所属职工家属、供养直系亲属个人缴纳城镇居民基本医疗保险费，费用列支及供养直系亲属的范围按有关规定执行。
　　(十)医疗保险经办机构必须在国有商业银行设立城镇居民基本医疗保险基金收入户和支出户，财政部门在国有商业银行设立城镇居民基本医疗保险基金专户。医疗保险经办机构按规定将收入户基金转入城镇居民基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
　　(十一)城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按城镇职工基本医疗保险基金的银行计息办法执行。

　　三、待遇支付
　　(一)参保城镇居民住院(含符合门诊大病治疗)用药和医疗服务目录，参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务项目目录执行，使用《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》的乙类药品、《四川省基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(川劳社发(2000)11号)中的基本医疗保险支付部分费用的项目，先由个人支付的比例与城镇职工基本医疗保险规定相同。
　　(二)城镇居民住院医疗费用支付起付标准为：社区卫生服务机构100元；一级医疗机构300元；二级医疗机构500元；三级医疗机构700元。起付标准按住院次数计算。年度内多次在一级(含一级)以上医院住院时起付标准依次递减50元，起付标准最低不低于200元。从低级别医院转高级别医院住院治疗的，起付标准实行补差。
　　(三)参保居民在定点医疗机构发生的一次性住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付公式为：
　　社区医疗服务机构：(住院医疗费－自付费用－起付标准)×65%。
　　一级医疗机构：(住院医疗费－自付费用－起付标准)×60%。
　　二级医疗机构：(住院医疗费－自付费用－起付标准)×55%。
　　三级医疗机构：(住院医疗费－自付费用－起付标准)×50%。
　　18周岁以下参保居民(含18周岁以上在校学生)住院医疗费用报销比例在上述标准基础上提高5个百分点。
　　“一次性住院医疗费用”是指一张出院证明所证明的从入院到出院期间连续不间断发生的住院医疗费用。
　　(四)在一个年度内，城镇居民基本医疗保险基金支付住院医疗费的最高限额为28000元。参保居民连续缴费满5年不满10年的，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额增加5000元；参保居民连续缴费满10年(含10年)以上的，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额增加10000元。
　　(五)城镇居民可申请的门诊大病病种是：恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭，肾、肝移植术后抗免疫排斥药物治疗，慢性白血病，再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮。门诊大病的申请办法和认定标准按城镇职工门诊特殊疾病管理办法规定执行，门诊大病的待遇支付金额与住院待遇分别计算，符合规定范围内的医疗费用报销比例为55%，一个年度扣减1次二级医院首次住院起付标准，年度最高支付限额为28000元。
　　(六)参保居民到医疗保险经办机构报销住院医疗费用时，需提供以下材料：
　　1.财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据；
　　2.药品、费用清单；
　　3.复式处方；
　　4.身份证复印件；
　　5.出院病情证明书；
　　6.社会保障卡。
　　7.外伤病人还需提供经医院医保部门鉴章的病历首页复印件。
　　(七)因下列情况发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：
　　1.因打架、斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故及其它责任事故等引发的住院医疗费用；
　　2.中断缴费期间或缴费后等待期内发生的医疗费用；
　　3.未按规定办理转院手续的住院医疗费用；
　　4.出院超量带药和与病情不符的药品费用；
　　5.在非定点医疗机构发生的费用(危重急症抢救除外)；
　　6.弄虚作假的医疗费用；
　　7.其他不属于报销范围的费用。

　　四、定点服务管理
　　(一)城镇居民医疗保险实行定点管理和就医报告制度。我州城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。医疗保险经办机构要在城镇职工定点协议的基础上增加城镇居民基本医疗保险相关协议内容，与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。参保居民在定点医疗机构住院治疗，须在入院后3日内向参保地医疗保险经办机构报告备案。
　　(二)参保居民因病情需要转州外定点医疗机构住院治疗的，需经当地二级(含二级)以上定点医疗机构提出意见，并报参保地医疗保险经办机构批准(危重急症抢救除外)。转院治疗按两次住院办理。
　　(三)定点医疗机构要严格履行医疗服务协议，在保证医疗质量的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，保证城镇居民基本医疗保险基金的合理使用。
　　(四)参保居民住院，凭“社会保障卡”、身份证和户口薄办理入院手续。定点医疗机构应认真核实其身份，严格掌握入、出院标准，杜绝挂床住院和冒名住院。定点医疗机构按照有关规定办理城镇居民基本医疗保险住院登记相关手续，及时向医疗保险经办机构申报。
　　(五)使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目、自费药品和自费诊疗项目，定点医疗机构必须征得患者或其家属同意，并履行签字手续。未经患者或其家属同意的费用，患者或其家属有权拒付。定点医疗机构对参保患者出院带药实行限量管理，一般不超过7天量，最多不超过15天量。

　　五、医疗费用结算
　　(一)参保居民在定点结算医疗机构发生的医疗费用，属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算；属于城镇居民基本医疗保险基金支付部分，由医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构按月结算。结算时，医疗保险经办机构支付应付费用的90％，剩余10％按协议留作保证金，待年度考核后，根据考核情况予以拨付。
　　(二)参保居民在定点非结算医疗机构发生的住院医疗费用，先由个人全额垫付，出院后在规定时限内提供有效报销凭据到医疗保险经办机构按规定结算。
　　(三)户籍在州内，长期住州外的参保居民，在居住地选择1－2家基本医疗保险定点医疗机构，经户籍所在地医疗保险经办机构同意后，就诊发生的门诊大病和住院医疗费用，先由个人全额垫付，再将有效票据报户籍所在地医疗保险经办机构，按规定予以报销结算。
　　(四)城镇居民医疗费用的结算时限确定为6个月(6个月指：从出院日或门诊发生费用至医保经办机构收到完整的费用报销资料之间的时间)，超过结算时限和未按规定提供有关资料的，医疗保险经办机构不受理结算。

　　六、保险关系的变更
　　(一)参保居民出国定居、参军、户籍迁出或死亡<，已缴纳的保险费不办理退费手续，保险关系自行中止。
　　(二)城镇居民参保后按规定转为参加城镇职工基本医疗保险或政府其他保障形式，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不办理退费手续。
　　(三)年龄满18周岁以上的非从业城镇居民(不含学生)，与用人单位建立劳动关系后应随单位参加城镇职工基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限，按满3年折算为1年合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限；不满3年的折算到月合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。
　　(四)已参加城镇职工基本医疗保险的人员，不得改为参加城镇居民基本医疗保险。

　　七、本实施细则由州劳动保障部门负责解释。

　　八、本实施细则自2008年6月1日起实施。