各县(市、区)人民政府，市政府各部门：
　　《宜春市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府第十五次常务会研究同意，现予以印发。

二OO八年六月二日

 

　　第一条　为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和省政府《关于印发江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条　建立全市统一的基本医疗保险制度，统一医疗保险基金的筹集方式和基本结构，医疗保险基金暂实行市及县(市、区)分级管理，单独核算，逐步过渡到由市级统一管理。

　　第三条　建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：
　　(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应，保障职工的基本医疗；
　　(二)所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；
　　(三)基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；
　　(四)基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

　　第四条　市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门，负责本办法的组织实施；县(市、区)劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理。市、县(市、区)医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险基金的征缴、支付、运营及业务等工作。

　　第五条　本市范围内所有用人单位(含中央、省属单位)，包括企业(国有企业、集体企业、股份制、外商投资、私营、农垦企业和军队所属企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等单位(以下统称用人单位)及其职工(含符合国家规定的退休人员)都必须参加基本医疗保险。

 

　　第六条　医疗保险基金是指为保障职工的基本医疗由医疗保险经办机构按照国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户资金两部分组成。
　　(一)用人单位缴费
　　全市所有用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费定为本单位上年度在职职工工资总额的6%。缴费工资基数以国家统一规定的工资总额为准。职工缴费基数不得低于全市上年度职工月平均工资。
　　退休人员由用人单位以上年度退休金或养老金总额为基数，按6%的比例缴纳基本医疗保险费。
　　(二)职工个人缴费
　　在职职工个人缴费为本人上年度工资总额的2%，由用人单位从职工工资中代扣代缴。
　　今后，随着经济的发展变化，用人单位和职工个人缴费应适时进行相应调整。

　　第七条　用人单位缴费的来源：
　　(一)行政机关、全额拨款事业单位由各级财政安排。
　　(二)其他事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排。
　　(三)企业从职工福利费中列支。

　　第八条　企、事业单位改制(含企、事业单位撤销、出售、拍卖、破产等)时，由企、事业单位主管部门或改制工作组从改制清算资产中按省、市有关文件规定，一次性缴纳职工(含退休职工)10年的基本医疗保险费。

　　第九条　用人单位必须按规定的缴费比例，按月缴纳医疗保险费，由医疗保险经办机构委托开户银行代为扣缴，用人单位不得拖欠、拒付。逾期不缴纳者，医疗保险经办机构按日罚2‰滞纳金，滞纳金并入社会统筹基金；对逾期2个月未缴费者，暂停其单位职工医疗保险待遇，其在职职工和退休人员发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第十条　用人单位暂无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请，医疗保险经办机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为3个月，缓缴期满后应如数补缴医疗保险费，缓缴期内，免缴滞纳金。用人单位必须逐月向职工公布医疗保险费的缴交情况，接受职工监督。

　　第十一条　职工因调动、死亡以及与用人单位终止劳动关系(劳动合同解除终止和辞职、辞退、除名、开除、劳改、自动离职、入伍参军等)，原单位应收回其医保有关证件，交医疗保险经办机构办理转移、保管、注销手续。

 

　　第十二条　基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，分开使用、分别核算的运行办法，不可互相挤占。
　　（一）职工个人缴纳的医疗保险费全部纳入其个人医疗帐户。用人单位为职工缴纳的医疗保险费按下列年龄段划入个人医疗帐户：45岁以下（含45岁）的按本人缴费工资的1.2%记入；46岁至退休年龄的按1.5%记入；退休人员按本人年退休金或养老金的3.6%记入。
　　（二）个人帐户的本金和利息为职工个人所有，可以结转使用和继承，但只能用于基本医疗费用支出，不得提取现金或挪作他用。职工工作变动，个人帐户随之转移。
　　第十三条　医疗保险基金在扣除记入个人帐户后的部分，记入社会统筹医疗基金，由医疗保险经办机构管理。
　　第十四条　医疗保险经办机构专户储存的医疗保险基金、当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的医疗保险基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。所得利息分别并入社会统筹基金和个人账户（个人帐户上年结余资金按银行活期利率计息）。
　　第十五条　医疗保险经办机构应执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，建立健全内部控制机制。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，应根据开展医疗保险工作需要，经过测算向财政部门提出报告，从财政预算中解决。
　　第十六条　建立统筹基金超支预警报告。统筹基金出现超支时，医疗保险经办机构要认真分析原因，研究对策，并及时报告。

 

 

　　第十七条　职工个人帐户基金用于支付本人门诊基本医疗费用，不足部分由职工个人自负。需长期门诊服药治疗的特殊慢性病人[恶性肿瘤、精神病、帕金森氏症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑瘫症、慢性支气管炎（合并肺气肿、肺心病）、二期以上高血压、冠心病、糖尿病、肾移植（尿毒症）]的门诊医疗费，经医保经办机构审批后，可在统筹基金中按规定支付。
　　第十八条　按《住院病种目录》住院或者紧急抢救医治的医疗费用主要由统筹基金支付，个人仍需负担其中一定比例的医疗费，具体按下列办法办理：
　　（一）住院与紧急抢救治疗，个人先支付一定的起付标准医疗费，然后再进入统筹基金按规定支付。一个参保年度内统筹基金起付标准依据本市上年度社会平均工资、参保人员就诊医院级别及住院次数确定，并由市劳动保障行政部门每年量化公布一次。2009年参保人员统筹基金起付标准为：
　　1、在职参保人员在三级定点医疗机构住院的起付标准为700元，退休参保人员为420元；
　　2、在职参保人员在二级定点医疗机构住院的起付标准为500元，退休参保人员为300元；
　　3、在职参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准为350元，退休参保人员为210元。
　　参保人在未定等级的定点医疗机构住院的起付标准，按照上述二级定点医疗机构起付标准执行。
　　4、参保人在一个参保年度内多次住院的，第一次住院的起付标准按照上述标准执行，第二次住院的起付标准为第一次住院起付标准的50%，从第三次住院开始不设住院起付标准。
　　（二）在一个参保年度内，参保人在定点医疗机构发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用先由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下的费用，按照“分段计算，累加支付”的原则，由统筹基金分段按下列不同的比例支付：
　　起付标准以上至5000元，统筹基金支付82%，本人自付18%；
　　5001元至10000元， 统筹基金支付90%，本人自付10%；
　　10001元至15000元，统筹基金支付94%，本人自付6%；
　　15001元至统筹基金最高支付限额，统筹基金支付97%，本人自付3%.
　　退休人员住院医疗费用，起付标准以上至最高支付限额以下个人分段负担的比例为在职职工的60%.
　　（三）当年由统筹基金支付的最高医疗费限额，根据本市经济社会发展水平和统筹基金节余情况，由市劳动保障行政部门每年量化公布一次（2009年最高支付限额为25000元）。
　　第十九条　 按照保障基本医疗的原则，经医保经办机构审批由统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗与转诊转院，住院使用乙类药品，个人需先自付其中一定比例的费用，然后再按第十八条规定办理。
　　（一）凡病情确需使用大型仪器设备检查，单项检查费用在200元以上者和使用限制性贵重进口药品者，该项费用本人先自付20%.
　　（二）安装各种国产人造器官和体内置放材料（如：心脏起搏器、人工关节、人工骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等金属材料），个人先自付20%.安装进口人造器官和体内置放材料的费用，按同类别的国产价格报支，超过部分个人自理。进行人体器官组织移植的，其器官组织源费用全部由个人负担。
　　（三）经审批，本市参保病人转往非定点医疗机构者，个人先自付8%；转往省级定点医疗机构（含省内异地定点医疗机构）者，个人先自付15%；转往省外定点医疗机构者，本人先自付20%，核报结算时，其医疗费用应提交住院费用清单、发票和出院小结等资料。
　　（四）参保人住院期间使用《江西省基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的，其费用个人先自付15%.
　　第二十条　常驻外地的在职参保人员和异地居住的退休人员应在驻地就近指定1-2所定点医院就医，并向当地医疗保险经办机构备案，其住院、特殊慢性病门诊的医疗费用由医疗保险经办机构按转诊转院和异地就医有关规定予以报销。因公出差和探亲人员，确因急病在出差探亲地发病住院所发生的医药费用，由本人所在单位持该职工住院费用清单、发票和出院小结等资料到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
　　第二十一条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助。具体办法由市政府另行制定。
　　中央、省属单位及原享受医疗待遇较高的地方企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，可以为参保职工建立补充医疗保险。筹集补充医疗保险费一般控制在本单位职工工资总额的4%以内，并可以从职工福利费中列支。参保职工因自负医疗费而影响基本生活的，由职工所在单位从福利费中给予特殊困难医疗补助。
　　第二十二条　为解决超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，减轻参保人员的经济负担，参保人员在参加基本医疗保险基础上，必须参加大病补充医疗保险。具体办法由市政府另行制定。
　　第二十三条　下列情况不属于基本医疗保险支付范围：
　　（一）未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗单位就诊和转到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外）；
　　（二）因工（公）负伤、职业病；
　　（三）出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；
　　（四）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
　　（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等所发生的医疗费用；
　　（六）按照有关规定应当自费的医疗费用。

 

 

　　第二十四条　基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。本市范围内依法开业的医疗机构和零售药店，均可向市及各县（市、区）劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经批准取得定点服务资格的医疗机构和零售药店，由市劳动保障行政部门统一颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书及标牌。定点医疗机构和定点零售药店资格实行年度审核制度。
　　第二十五条　医疗保险经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额预算等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务，并对协议执行和落实基本医疗保险管理政策情况进行监督和检查。
　　第二十六条　取得定点资格的医疗机构和零售药店，应当公布医疗保险政策、管理办法、办事制度和收费标准，同时必须配备基本医疗保险微机管理系统终端，并与医疗保险经办机构联网运行。
　　第二十七条　各定点医疗机构必须按照城镇职工基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定，为参保职工提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则，各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保职工本人或家属同意并签字。严格收费标准，控制医疗费用，要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录，提供详细费用清单，接受参保职工及有关部门的检查和监督。凡乱用药和乱检查（包括未经本人或家属同意并签字的）所发生的医疗费用，一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。
　　第二十八条　参保职工在定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核，按本办法第十八条规定的支付标准，医疗机构先行垫付可支付部分，参保职工支付个人应自付部分。定点医疗机构于每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核，医疗保险经办机构于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。
　　第二十九条　医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。
　　第三十条　劳动保障行政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店的诊治过程、医疗费用、药品用途及销售等情况进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，提供有关档案、病历资料和数据等。

 

 

　　第三十一条　参保人有下列行为之一，医疗保险经办机构应向直接责任人追回所发生的医疗费用，并暂停参保人员基本医疗保险待遇一年，情节严重者，移交有关部门按规定处理。
　　（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊；
　　（二）持他人《医疗保险证》冒名就诊；
　　（三）私自伪造、涂改处方、费用单据而多报冒领。
　　第三十二条　用人单位有下列情况之一，医疗保险经办机构除向用人单位追回经济损失外，并按有关规定处理：
　　（一）少报、漏报、瞒报工资总额；
　　（二）将患有较严重慢性病、不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，并为其办理医疗保险；
　　（三）向医疗保险经办机构提供虚假凭证的。
　　第三十三条　定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，医疗保险经办机构除扣回不应由医保基金支付的费用外，定点医疗机构还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的，由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下；情节特别严重的，取消其定点资格，并移交有关部门按规定处理。
　　（一）医疗服务过程中，不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件就医不予制止的；
　　（二）不执行《江西省基本医疗保险用药目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务实施范围及支付标准》的；
　　（三）不合理用药、检查、治疗、收费的；
　　（四）向医疗保险经办机构虚报、重报、多报医疗费用的；
　　（五）不符合《住院病种目录》收留住院或符合出院标准而不出院的；
　　（六）其它违反基本医疗保险规定的行为。
　　第三十四条　定点零售药店有下列行为之一，医疗保险经办机构除扣回不应由个人帐户支付的费用外，定点零售药店还须按医保协议规定承担相应的责任。情节严重的，由劳动保障行政部门暂停其基本医疗保险服务资格2个月以上6个月以下；情节特别严重的，取消其定点资格，并移交有关部门按规定处理。
　　（一）售药服务过程中不查验医疗保险有关证件或对持他人医疗保险证件购药不予制止的；
　　（二）出售非医疗保险《药品目录》的药品给参保职工的；
　　（三）违反目录价格政策的；
　　（四）出售假药、劣药的；
　　（五）不按医疗保险每天规定金额标准出售药品的；
　　（六）允许用医保IC卡购买生活用品、化妆用品、保健用品等的。
　　第三十五条　医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一，尚未构成犯罪的，给予责任人员行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
　　（一）在医保基金征缴、支付医疗费用时徇私舞弊的；
　　（二）玩忽职守或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。

 

 

　　第三十六条　 离休人员不纳入基本医疗保险范围，实行医疗费单独统筹管理，医疗费用仍按有关规定和资金渠道解决。
　　二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构管理。
　　第三十七条　因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本实施办法之内。
　　第三十八条　本实施办法相关配套文件由市劳动保障行政部门按照国家、省有关文件精神另行制定下发。
　　第三十九条　本实施办法由宜春市劳动和社会保障局负责解释。各县（市、区）可依照本办法，结合本地实际制定实施细则。
　　第四十条　本实施办法自2009年1月1日起执行。原《宜春地区城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（宜署发[2000]5号）同时废止。