大冶市、阳新县、各区人民政府，市政府各部门：
　　《黄石市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

 

二〇〇八年六月十五日

 

 

 

　　第一条　为了保障我市城镇居民基本医疗，进一步完善多层次的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)、《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发(2008)25号)精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平和各方承受能力相适应，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿参保，充分尊重群众意愿；坚持以收定支、收支平衡、略有节余；坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助相互衔接、协调发展。

　　第三条　2008年在全市建立城镇居民基本医疗保险制度，6月底以前启动实施。到年底，市辖区城镇居民参保率力争达到60%以上，大冶市、阳新县城镇居民参保率力争达到50%左右。逐步形成合理的筹资机制、健全的管理机制、规范的运行机制，逐步覆盖全体城镇非从业居民，逐步建立起比较完善的以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　第四条　城镇居民基本医疗保险以城镇职工基本医疗保险现行统筹区为单位进行统筹，实行全市统一政策，属地管理，分别运作。

　　第五条　各有关部门要切实履行职责，加强协调配合。劳动保障部门要会同相关部门制定配套政策和措施，加强经办管理服务。发展改革、卫生、药监等部门要深化医疗卫生和药品生产流通体制改革，加强医疗服务和药品、医疗器械质量的监督管理。财政部门要将城镇居民基本医疗保险补助资金和工作经费列入预算，并加强基金管理和监督。地税部门要本着便民原则，足额征缴医疗保险费。民政部门要做好困难对象认定和城镇困难居民医疗救助工作。公安部门要协助做好城镇居民户籍认定工作，提供相关基础数据。教育部门要做好学生参保的组织宣传，协助做好登记参保工作。物价部门要加强医疗服务价格和药品价格管理和监督。残联组织要做好重度残疾人的身份确认工作。

　　第六条　不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民、在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工人员的非从业随住家属，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
　　上述农村户籍人员参加城镇居民基本医疗保险后，不再参加新型农村合作医疗。
　　在校大学生参加医疗保险按国家和省有关规定执行。

　　第七条　城镇居民基本医疗保险基金由以下部分构成：
　　(一)个人缴纳的医疗保险费。
　　(二)政府补助资金。
　　(三)基金利息收入。
　　(四)依法从其他渠道筹集的资金。

　　第八条　2008年度城镇居民基本医疗保险按下列标准筹资：
　　(一)中小学校(包括职业高中、中专、技校、特殊学校)学生和18岁以下未成年人每人每年120元，其中，个人缴纳30元，财政补助90元。
　　(二)18周岁及以上的非从业居民每人每年280元，其中个人缴纳190元，财政补助90元。
　　(三)未按月享受养老金或退休金待遇的年龄60周岁及以上的老人个人缴纳130元，财政补助150元。
　　上述人员中的低保对象、重度残疾人员个人缴费由财政全额补助。

　　第九条　劳动保障部门、财政部门可根据社会经济发展水平的变化和城镇居民医疗消费水平的变化情况，提出筹资、补助标准和待遇水平的调整意见，经市人民政府同意，报省人民政府批准后执行。

　　第十条　市辖区地方财政补助部分，分别由市、区财政按6：4的比例分担。

　　第十一条　鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，用人单位按国家规定享受有关税费优惠政策。

　　第十二条　城镇居民申请参保，需持户口簿、身份证和近期免冠一寸照片等相关材料办理。在校学生由学校向所在地区医疗保险经办机构集中办理参保手续。其他城镇居民必须以家庭非从业人员整体(不含在校学生)到户籍所在地社区办理参保手续。

　　第十三条　参保城镇居民中的中小学生按学年缴纳医疗保险费；其他居民按自然年度缴纳医疗保险费。

　　第十四条　参保城镇居民在启动阶段(2008年12月31日前)参保，从办理参保缴费手续次月起开始享受医疗保险待遇；启动阶段结束后参保或断保后重新续保的从缴费之日起90日后开始享受医疗保险待遇，断保前的缴费年限不予计算。
　　新生儿从参保缴费次日起开始享受居民医保待遇。新办理黄石户籍的居民在入籍30日内办理参保手续，从次月开始享受医疗保险待遇。

　　第十五条　城镇居民基本医疗保险基金90%用于支付住院、大病门诊费用，10%用于普通门诊费用统筹。普通门诊的补助办法另行制定。参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、组织器官移植手术后抗排斥、尿毒症透析、血友病、红斑狼疮五种重症疾病治疗的，符合政策规定的医疗费用由医疗保险基金按55%给予补助。

　　第十六条　参保居民住院发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人承担起付标准费用，起付标准以上费用，由医疗保险基金和参保居民按比例分担。
　　(一)起付标准。三级医院、转市外医疗机构600元(大冶、阳新为500元)、二级医院400元、一级医院(含乡镇卫生院、惠民医院、社区卫生服务中心)100元。
　　无劳动能力且无固定收入、无法定赡养人或抚养人的参保居民在惠民医院住院，不设起付线。
　　(二)基金支付比例。三级医院、转市外医疗机构支付40%、二级医院支付50%、一级医院(含乡镇卫生院、惠民医院、社区卫生服务中心)支付75%。
　　低保对象在惠民医疗机构就诊，按鄂政办发(2007)68号文件规定享受优惠减免，基本医疗保险报销和惠民医疗优惠减免之和原则上不低于医疗费用的80%。

　　第十七条　参保居民就医使用《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《湖北省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《湖北省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》(以下简称《三个目录》)中规定的普通检查、治疗、甲类用药及符合目录规定适应症的乙类用药，基金按正常的规定比例支付。其他特殊检查、特殊治疗及乙类用药个人先付10%，医疗保险基金再按第十六条规定的比例支付。

　　第十八条　一个年度内住院和大病门诊医疗费，基金支付封顶线为3万元。
　　参保居民连续缴费超过3年或超过6年的，基金最高支付封顶线分别提高至4万元、5万元。超过封顶线以上的医疗费，基金不再支付。
　　参保居民医疗费用自付确有困难的，可按规定向民政部门申请困难群众医疗救助。

　　第十九条　参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。

　　第二十条　参保居民在定点医疗机构发生住院医疗费用，属于个人自付的部分，由个人直接对医院结算；应由医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医院结算。

　　第二十一条　居民医保的用药目录、诊疗及服务项目目录等按照湖北省城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
　　定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。

　　第二十二条　参保居民因病需要转外治疗的，须经市二级以上定点医疗机构提出，并报医疗保险经办机构批准，方可到确定的统筹地区以外医院就诊。

　　第二十三条　参保居民临时外出发生急诊和长期异地居住在居住地定点医疗机构住院治疗的，应于入院治疗五个工作日内告知参保统筹地区医疗保险经办机构，其住院费用按转外就医规定报销。

　　第二十四条　劳动保障部门要切实加强定点医疗机构医疗服务的管理。医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务，切实保障参保患者的合法权益。

　　第二十五条　民政部门应认真做好困难群体的医疗救助工作，对符合救助条件的参保城镇居民给予救助。

　　第二十六条　参保居民因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残和自杀(精神病患者除外)等以及根据国家规定由第三方承担责任的医疗费用，基金不予支付。

　　第二十七条　由财政专项资金支付的艾滋病、血吸虫病、结核病的住院医疗费用不纳入基金支付范围。

　　第二十八条　对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的医疗保险定点机构及其工作人员、参保居民，视情节依法给予相应处罚。

　　第二十九条　劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，造成城镇居民基本医疗保险基金严重损失的，依法追究相关人员责任。

　　第三十条　城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户管理，单独建帐，专款专用，不得挤占挪用。

　　第三十一条　城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第三十二条　城市低保对象按本办法参保，与其他城镇居民参保对象实行统一管理。

　　第三十三条　由于重大疫情、重大自然灾害造成参保居民发生的住院费用由各统筹地区财政部门统筹安排。

　　第三十四条　劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。

　　第三十五条　在实施城镇居民基本医疗保险的基础上，由劳动保障部门会同有关部门出台城镇居民大额医疗保险实施办法。

　　第三十六条　本办法自发布之日起实施。