广东省汕头市劳动和社会保障局办公室关于印发《汕头市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知 汕劳社[2008]95号
市直各有关单位，各区(县)劳动保障局：
汕头市劳动和社会保障局办公室
汕头市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一条 根据《汕头市城镇居民基本医疗保险暂行规定》(汕府[2008]84号)，制定本实施细则。 第二条参加城镇居民基本医疗保险(下称居民医疗保险)的人员(下称参保人)不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员基本医疗保险、公费医疗和新型农村合作医疗。 第三条 符合居民医疗保险参保条件的城镇居民，应于缴费期内办理参保缴费手续，并于6月10日前一次性缴纳下一社保年度(当年7月1日至次年6月30日)的居民医疗保险费。超过期限的，本年度不再受理，下一年度再办理参保缴费手续。 第十四条 中央、省和市、区（县）财政在参保人缴费的基础上，对每一参保人进行补助，补助资金直接划入居民医疗保险基金财政专户。 第十五条 参保人在缴费期内办理参保缴费手续，并一次性缴纳一个社保年度居民医疗保险费的，从缴费当年的7月1日起享受居民医疗保险待遇。 第十六条 符合本实施细则第四条规定的参保人，从缴费的次月1日起享受居民医疗保险待遇。 第十七条 市劳动保障部门参照我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理的规定，确定居民医疗保险定点医疗机构，并向社会公布，供参保人选择就医。 第十八条 参保人到定点医疗机构住院时，应主动出示参保凭证，未带参保凭证的，必须在办理住院手续的3日内向定点医疗机构补交，供定点医疗机构确认身份。 第十九条 定点医疗机构应认真审核参保凭证，确认参保人身份。符合条件的，给予办理医疗费用记帐手续。参保人住院时，定点医疗机构给参保人使用自费药品、自费诊疗项目等不属于居民医疗保险基金支付范围的，必须向参保人或其亲属说明，征得同意并签名确认后方可使用。 第二十条 参保人符合计划生育政策规定生育或终止妊娠住院的，须向定点医疗机构提供计划生育部门出具的计生证明原件和复印件1份，定点医疗机构才给予办理医疗费用记帐手续。定点医疗机构向社会保险经办机构结算医疗费用时，应将计生证明复印件附上。 第二十一条 参保人出院时，定点医疗机构收取应由参保人支付的费用；属居民医疗保险基金支付的费用，由定点医疗机构向社会保险经办机构结算。定点医疗机构应将医疗费用结算单据交由参保人或其亲属签名确认，作为向社会保险经办机构申报费用结算的依据。 第二十二条 定点医疗机构与社会保险经办机构结算居民医疗费用时，实行定额结算为主的结算方式。结算办法参照我市城镇职工基本医疗保险的规定执行，具体办法另行制定。 第二十三条 参保人住院时，根据医疗机构级别支付不同的起付标准费用。起付标准与城镇职工基本医疗保险的标准一致。具体为： 三级医疗机构1000元；二级医疗机构500元；一级医疗机构300元。在市外非本人选定的医疗机构住院的为1000元。 参保人减免起付标准的条件与城镇职工基本医疗保险的规定相同。 居民医疗保险起付标准与城镇职工基本医疗保险起付标准同步调整。 第二十四条 参保人因病情需要转往市外医疗机构住院的，参照我市城镇职工基本医疗保险转诊有关规定办理手续。 第二十五条 参保人在我市以外地方居住（国外、港澳台除外）一年以上的，可办理常住异地手续。办理程序如下： （一）参保单位到街道（镇）劳动保障事务所领取申请表； （二）选择1-3家当地城镇职工基本医疗保险定点医疗机构作为本人的定点医院。当地没有城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的，可选择公立医院； （三）持申请表和常住异地的有关证明材料到所属街道（镇）劳动保障事务所办理备案手续； （四）街道劳动保障事务所备案后，将资料录入居民医疗保险信息管理系统。 第二十六条 参保人因急诊在本市以外地方住院治疗的，必须在入院7日内书面告知所属街道（镇）劳动保障事务所备案，其发生的医疗费用才能由医疗保险基金支付。 街道（镇）劳动保障事务所应及时将备案情况录入居民医疗保险信息管理系统，并保存参保单位的备案资料。 第二十七条 参保人用现金垫支住院医疗费用的，应当于出院之日起6个月内，带齐如下资料到所属区（县）社会保险经办机构办理报销手续。参保人也可以委托所属街道（镇）劳动保障事务所办理。 （一）参保凭证； （二）收费单据和医疗费用明细清单； （三）办理异地定居或常住异地手续的，需提供街道（镇）劳动保障事务所备案的材料。 （四）参保人属于生育和终止妊娠的，需提供计划生育部门出具的计生证明原件和复印件1份。 第二十八条 参保人患门诊特定病种疾病（包括慢性肾功能衰竭，恶性肿瘤，肾脏、肝脏、骨髓移植术后抗排异反应治疗）的，其门诊就医的基本医疗费用，按照50%的比例给予报销。 门诊特定病种鉴定办法、起付标准、基本医疗费用申报限额、报销办法参照《汕头市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（汕府[2007]172号）有关规定执行，统筹基金支付门诊特定病种医疗费用一并计算在统筹基金最高支付限额内。 参保人申请门诊特定病种鉴定的，其申请资料由街道（镇）劳动保障事务所初审后，上报市劳动保障部门统一鉴定。 第二十九条 居民医疗保险基金支付参保人就医的诊疗服务项目、医疗服务设施费用的范围，参照我市城镇职工基本医疗保险有关规定执行，超过我市规定的城镇职工基本医疗保险诊疗服务项目、医疗服务设施范围和标准以外的费用，居民医疗保险基金不予支付。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院诊疗项目，参照本市企业职工生育保险医疗费支付范围执行。 居民医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和省劳动保障厅《转发关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（粤劳社发（2007）17号）执行。超过范围的费用居民医疗保险基金不予支付。 第三十条 参保人应自觉遵守居民医疗保险规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、医疗费用清单等就医有关资料以骗取居民医疗保险基金。参保人利用非法手段骗取居民医疗保险基金的，由社会保险机构予以追回；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。 第三十一条 定点医疗机构应遵守居民医疗保险有关规定，遵守医疗诊疗常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药。定点医疗机构违反规定，造成居民医疗保险基金增加支出的，由社会保险经办机构追回多支出的基金；情节严重的，由市劳动保障部门暂停或取消其定点医疗机构资格；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。 第三十二条 劳动保障部门、社会保险经办机构工作人员违反有关规定，挪用居民医疗保险基金的，随意拖欠、减少或增加居民医疗保险待遇费用的，由其上级主管部门责令改正，对主管人员或直接责任人员给予行政处分；涉嫌犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。 第三十三条 本实施细则由市劳动保障部门负责解释。 第三十四条 本实施细则自2008年6月26日起执行。
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