江西省鹰潭市卫生局关于印发《鹰潭市“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施方案》的通知

各县(市、区)卫生局、市直各医院：
　　为贯彻落实党的十七大精神，深入贯彻科学发展观，进一步推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，保证医疗服务质量，根据《江西省2008年——2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施方案》的通知(赣卫医字[2008]86号)的要求，结合我市实际，决定自2009年1月至2009年4月在全市开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。现将《鹰潭市“以病人为中心”医疗安全专项检查活动实施方案》印发给你们，请按照本方案的要求，对照卫生部《医院管理评价指南(2008年版)》和我省第二周期医院评审相关标准，认真组织开展医疗机构医疗安全专项检查。

二OO九年一月五日

鹰潭市“以病人为中心” 医疗安全百日专项检查活动实施方案

  为贯彻党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，加强医疗安全管理，推进“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，强化医疗机构的科学化、标准化、规范化管理，根据《江西省2008年——2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施方案》的通知(赣卫医字[2008]86号)的要求，决定开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。
　　一、指导思想
　　以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，保证医疗服务质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
　　二、活动范围
　　全市各级各类医疗机构，重点是公立医院。
　　三、活动原则
　　(一)医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。
　　(二)医疗安全百日专项检查活动与江西省第二周期医院评审工作相结合。
　　(三)医疗安全百日专项检查活动与创建平安医院工作相结合。
　　(四)医疗安全百日专项检查活动与全市急诊、ICU和麻醉科医护人员临床技能大比武活动相结合。
　　(五)医院自查与卫生行政部门督查相结合。
　　四、活动内容
　　(一)总体要求
　　1、开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。
　　2、落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。
　　3、建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。
　　4、有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
　　5、有明确的患者安全目标，并组织实施。
　　6、医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。
　　7、领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。
　　(二)检查重点
　　1、急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
　　2、重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
　　3、新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度、安全保障措施；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
　　4、血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度、安全保障措施；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
　　5、手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度和重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作、输血规范，处理意外措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符合率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
　　6、药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，及时开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。按江西省医疗机构网上药品集中招标采购的要求购置药品。
　　7、手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关工作制度、程序、操作规范。
　　8、护理管理
　　(1)护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
　　(2)护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
　　(3)有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理预案；护理工作流程符合医院感染控制要求。
　　(4)临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
　　(5)危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
　　(6)有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
　　重点检查护理单元质量与安全管理(急诊、手术室、供应室、透析室)。
　　9．病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。
　　10．医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。
　　五、组织实施
　　(一)医院自查阶段(2009年1月6日—2009年2月20日)
　　医院对照《医院管理评价指南(2008年版)》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。
　　(二)市卫生行政部门检查阶段(2009年2月20日-2月28日)
　　市卫生行政部门组织对医疗机构医疗安全检查工作。检查工作结束后，形成市医疗安全百日专项检查活动总结，在2009年3月5日前上报卫生厅医政处。
　　(三)卫生厅督导检查阶段(2009年3月1日—2009年3月20日)
　　卫生厅将适时对全市医疗安全百日专项检查活动进行督导检查。
　　(四)卫生部抽查阶段(2009年3月21—4月20日)
　　做好迎接卫生部对医疗安全百日专项检查活动抽查的准备。
　　六、工作要求
　　(一)提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导，要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务。各级卫生行政部门要全面负责，主要负责同志要亲自抓，层层抓落实，加强对医疗机构的督促与指导，深入开展医疗安全大检查，全面提高医疗安全。
　　(二)精心组织，突出重点。各县(市、区)卫生行政部门要结合本地实际，制定本辖区医疗安全专项检查活动实施方案。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要“以病人为中心”，严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全的全员教育，提升医疗服务质量，加强医疗安全事故的防范，要对医疗安全进行逐一排查，尤其是关键环节和重点部门，确保医疗安全。
　　(三)完善制度，落实责任。各县(市、区)卫生局结合我市2008年医院管理年活动、医院评审、创建平安医院、全市医护人员临床技能大比武等重点工作，按照本方案要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动，加强对医疗机构的指导，督促医疗机构仔细排查医疗安全隐患，督查工作小结于2月25日报市卫生局医政科。各级各类医疗机构要对照《医院管理评价指南(2008年版)》、江西省第二周期医院评审等相关工作的要求，自查医疗安全薄弱环节，强化机制，完善管理，狠抓落实，切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。各县级以上医院(中医院)自查工作小结于2月20日前报市卫生局医政科。
　　(四)全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。
　　(五)加强检查，督促落实。医疗机构要认真、全面地开展自查自纠，卫生行政部门在此基础上开展督导检查，上级卫生行政部门要加强对下级卫生行政部门工作的指导和监督检查，派出督导组，通过各种有效方式，了解活动开展情况，提出建议，督促解决问题，切实做到发现问题，及时整改。