沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法
沈劳社发〔2009〕4号
各参保单位、参保人员及各定点医疗机构：
为进一步扩大医疗保险门诊治疗的受益面，减轻参保人员门诊医疗费用负担，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金合理使用，决定扩大门诊特殊病种范围，实行门诊规定病种管理暂行办法。现将有关事宜通知如下：
一、门诊规定病种
重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。
二、统筹基金支付范围
符合门诊规定病种认定标准的参保人员，在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。不设统筹基金起付标准，设定最高支付限额，超过最高支付限额以上部分全部由个人负担。
三、统筹基金月最高支付限额
门诊规定病种实行统筹基金月限额支付。以下各病种统筹基金月最高支付限额为350元：重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)门诊规定病种治疗统筹基金月最高支付限额3000元。
血友病实行统筹基金年最高支付限额管理，年最高支付限额为12000元。
经认定患有两种或两种以上(血友病及慢性丙型肝炎除外)门诊规定病种的，在其中一种统筹基金最高支付限额的基础上每月增加50元；经认定患有血友病或慢性丙型肝炎、并同时患有其他门诊规定病种的，给予两个病种的限额；经认定同时患有血友病和慢性丙型肝炎、并还患有其他病种的，在血友病和慢性丙型肝炎两个限额的基础上每月增加50元。
四、统筹基金支付比例
门诊规定病种统筹基金支付比例为：在职职工75%、退休职工85%。
五、认定程序
门诊规定病种实行认定发证制度。认定工作由市医疗保险管理中心负责，具体认定时间、认定程序及相关事宜由市医疗保险管理中心另行制定。
对符合门诊规定病种条件的参保人员，由市医疗保险管理中心发放《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种》证。
六、参保人员就医管理
门诊规定病种参保人员实行定点就医。经认定符合门诊规定病种条件的参保人员，每年只允许选择一所定点医疗机构作为门诊规定病种定点医疗机构，期间不得随意更改定点医疗机构。参保人员须持医保IC卡及《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种》证到定点医疗机构就医。
血友病门诊治疗用药为抗血友病球蛋白(因子Ⅷ)、注射用重组人凝血因子Ⅷ或Ⅸ，相关治疗应在定点医疗机构内完成。
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)门诊规定病种统筹基金支付期限为12个月，并根据治疗原则要在12、24、36周进行复查HCV RNA，符合用药条件的可继续用药，不符合用药条件或不进行复查的，应停止用药。
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗门诊规定病种统筹基金支付期限为首次明确诊断后60个月。
七、定点医疗机构的管理
1.门诊规定病种实行定点管理。我市医保定点医疗机构(包括医保定点三、二、一级医院、社区卫生服务中心)，可自愿承担门诊规定病种服务。自愿承担门诊规定病种的定点医疗机构，须与市医疗保险管理中心签定服务协议，接受市医疗保险管理中心的管理，并按协议规定协助医保中心做好门诊规定病种的信息上传以及参保人员管理等工作。鉴于血友病及慢性丙型肝炎患者人员较少，为便于管理，其门诊规定病种定点医疗机构暂定为1～2所。
2. 承担门诊规定病种服务的定点医疗机构要严格执行医保政策，对患者门诊就医情况详细记载，处方要单独装订、保管。经治医生要根据患者病情“合理检查、合理用药、合理收费”。
3.享受门诊规定病种待遇的患者门诊一次开药量为一周，七十岁(含七十岁)以上老年人，病情稳定且需要长期服用同一类药物的，门诊一次开药量可放宽为两周。
4. 市医疗保险管理中心应加强对定点医疗机构的协议管理和日常监督检查，组织好参保人员的门诊规定病种认定工作。
八、结算管理
享受门诊规定病种待遇的参保人员，在其指定的定点医疗机构发生的治疗该病种的门诊规定病种药费中， 属于统筹基金支付的，由市医疗保险管理中心与门诊规定病种定点医疗机构结算；属于参保人员应承担的个人负担部分，由本人与定点医疗机构结算。
九、本通知自2009年4月1日起实施。
沈阳市劳动和社会保障局
沈阳市财政局
二00九年一月十日
附件：
基本医疗保险门诊规定病种认定标准
病种 诊断标准
重症肌无力 1. 受累骨骼肌无力，症状波动，晨轻暮重； 病??? 种
诊 断 标 准
重症肌无力
1. 受累骨骼肌无力，症状波动，晨轻暮重；
2. 疲劳试验阳性；
3. 新斯的明试验阳性；
4. 肌电图神经重复电刺激检查：低频刺激动作电位波幅递减10%以上为阳性；
5. 血清抗乙酰胆碱抗体滴度增高。
多发性肌炎和皮肌炎
1. 肢带肌(肩胛带肌和四肢近端肌)进行性疼痛、触痛、无力，可伴吞咽困难和呼吸困难；
2. 皮肌炎典型皮疹：眼眶周围水肿伴眼睑紫红斑，指关节背侧红斑、丘疹，上胸三角区红斑鳞屑性皮疹和面部皮肤异色改变；
3. 病理活检：皮肤及肌肉的改变符合皮肌炎的病理改变；
4. 血清肌酸增高，尿肌酸增高，血清肌酸磷酸激酶(CPK)、转氨酶、乳酸脱氢酶和醛缩酶值升高；
5. 肌电图为肌原性改变。
具备3、4项标准加上皮疹可确诊。如不具有皮肤病变者可诊为多发性肌炎。
系统性红斑狼疮
1. 颊部红斑；
2. 盘状红斑；
3. 光过敏；
4. 口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡；
5. 关节炎：累及两个或更多外周关节，有压痛肿胀或积液；
6. 浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7. 肾脏病变：尿蛋白大于0.5克/24小时或+++或管型；
8. 神经病变：癫痫发作或精神病；
9. 血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10. 免疫学异常：抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性；
11. 抗核抗体 抗核抗体滴度异常。
具备4条以上即可认定。
银屑病
脓疱型银屑病
1. 在红斑上出现粟粒大黄色浅表性脓疱。严重者脓疱密集，泛发全身，可融合成脓糊。常可同时见有寻常型银屑病皮损；
2. 泛发型常伴有高热、关节痛及白细胞增多等全身症状；
3. 局限型皮损主要发生于掌跖部，反复发作。
具备第1项即可确诊，第2、3项可辅助诊断。
银屑病
关节病型银屑病
1. 手足、腕、踝及肘、膝等关节肿胀、疼痛，重者可强直变形；
2. 常与寻常型银屑病或脓疱型银屑病同时发生，关节症状的轻重常随皮损的轻重而变化。
具备第1、2项可诊断。
红皮病型银屑病
1. 有银屑病史；
2. 皮损弥漫潮红或暗红色，大量脱屑，有时可见正常皮岛；
3. 可伴发热、畏寒、头痛、关节痛等不适，浅表淋巴结肿大；
4. 病程较长，消退后常显现典型的银屑病损害。
具备第1、2项即可确诊，第3、4项可辅助诊断。
骨髓增生异常综合症
1. 临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血；
2. 血象：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；
3. 骨髓象：有三系或两系或任一系血细胞的病态造血；
4.除外其他伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、急性非淋巴细胞白血病(M2b型)、非造血组织肿瘤等；除外其他红细胞增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等；除外其他全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血、PNH等。
真性红细胞增多症
1. 临床有多血症表现：皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处明显；脾肿大、高血压，或病程中有过血栓形成；
2. 实验室检查
(1)血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；未治疗前血红蛋白≥180g/L(男性)，或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×1012/L(男性)，或≥6.0×1012/L(女性)；
(2)红细胞容量增加；
(3)红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50；
(4)无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11×109/L；
(5)血小板计数多次大于300×109/L；
(6)外周血中性粒细胞碱性磷酸酶积分>100；
(7)骨髓象示骨髓增生明显活跃或活跃，三系均增生，尤以红系明显。
3. 除外继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症。
白塞氏病
1. 反复口腔溃疡，一年内发作三次；
2. 反复生殖器溃疡；
3. 眼睛病变：前后色素膜炎、玻璃体混浊或视网膜血管炎；
4. 皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、座疮样皮疹；
5. 针刺试验阳性。
再生障碍性贫血
1. 全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.5%；
2.一般无脾肿大；
3.骨髓增生减低(＜正常50%，如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检)；
4.能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等；
5.一般抗贫血药物治疗无效。
血友病
血友病A
血友病B
1. 临床表现
(1)男性发病，有或无家族史。有家族史者符合性隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见；
(2)关节、肌肉、深部组织自发性或轻度损伤、手术后出血，宜引起关节畸形和血肿。
2. 实验室检查
(1)凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；
(2)血友病A：活化部分凝血活酶时间(APTT)，重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻度稍延长或正常，亚临床型正常。血友病B：APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常；
(3)血小板计数、出血时间、血块收缩正常；
(4)凝血酶原时间正常；
(5)血友病A：因子Ⅷ促凝活性减少或极少。血友病B：血浆因子Ⅸ：C测定减少或缺乏；
(6)血友病A：血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)正常，Ⅷ：C/vWF：Ag明显降低。
3. 排除因子Ⅷ抗体所致获得性血友病A(获得性因子Ⅷ缺乏症)。
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗)
1.HBV-DNA ≥1.0×104CP/ml；
2.ALT 为正常上限的2倍；
3 肝活检G≥2。
具有第1、2条或第1、3条即可确诊。
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗)
1.HCV-RNA ≥1.0×103拷贝/ml；
2.ALT 为正常上限的2倍；
3. 抗HCV阳性；
4. 除外其他原因。
具有第1条即可确诊；同时具有2、3、4的患者，应根据临床医生的诊断为主。
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗
1. 症状；
2. 体征；
3. 实验室检查；
4. 影像学检查；
5. 细胞或病理学证实，若取不到病理，则临床经过符合恶性肿瘤病史。
2. 疲劳试验阳性；
3. 新斯的明试验阳性；
4. 肌电图神经重复电刺激检查：低频刺激动作电位波幅递减10%以上为阳性；
5. 血清抗乙酰胆碱抗体滴度增高。
多发性肌炎和皮肌炎 1. 肢带肌(肩胛带肌和四肢近端肌)进行性疼痛、触痛、无力，可伴吞咽困难和呼吸困难；
2. 皮肌炎典型皮疹：眼眶周围水肿伴眼睑紫红斑，指关节背侧红斑、丘疹，上胸三角区红斑鳞屑性皮疹和面部皮肤异色改变；
3. 病理活检：皮肤及肌肉的改变符合皮肌炎的病理改变；
4. 血清肌酸增高，尿肌酸增高，血清肌酸磷酸激酶(CPK)、转氨酶、乳酸脱氢酶和醛缩酶值升高；
5. 肌电图为肌原性改变。 具备3、4项标准加上皮疹可确诊。如不具有皮肤病变者可诊为多发性肌炎。
系统性红斑狼疮
1. 颊部红斑；
2. 盘状红斑；
3. 光过敏；
4. 口腔溃疡：口腔或鼻咽部溃疡；
5. 关节炎：累及两个或更多外周关节，有压痛肿胀或积液；
6. 浆膜炎：胸膜炎或心包炎；
7. 肾脏病变：尿蛋白大于0.5克/24小时或+++或管型；
8. 神经病变：癫痫发作或精神病；
9. 血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少；
10. 免疫学异常：抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或抗心磷脂抗体阳性；
11. 抗核抗体 抗核抗体滴度异常。 具备4条以上即可认定。
银屑病 脓疱型银屑病 1. 在红斑上出现粟粒大黄色浅表性脓疱。严重者脓疱密集，泛发全身，可融合成脓糊。常可同时见有寻常型银屑病皮损；
2. 泛发型常伴有高热、关节痛及白细胞增多等全身症状；
3. 局限型皮损主要发生于掌跖部，反复发作。 具备第1项即可确诊，第2、3项可辅助诊断。
银屑病 关节病型银屑病 1. 手足、腕、踝及肘、膝等关节肿胀、疼痛，重者可强直变形；
2. 常与寻常型银屑病或脓疱型银屑病同时发生，关节症状的轻重常随皮损的轻重而变化。 具备第1、2项可诊断。
红皮病型银屑病 1. 有银屑病史；
2. 皮损弥漫潮红或暗红色，大量脱屑，有时可见正常皮岛；
3. 可伴发热、畏寒、头痛、关节痛等不适，浅表淋巴结肿大；
4. 病程较长，消退后常显现典型的银屑病损害。 具备第1、2项即可确诊，第3、4项可辅助诊断。
骨髓增生异常综合症 1. 临床表现：以贫血症状为主，可兼有发热或出血；
2. 血象：全血细胞减少，或任一、二系细胞减少，可有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现；
3. 骨髓象：有三系或两系或任一系血细胞的病态造血；
4.除外其他伴有病态造血的疾病，如慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、红白血病、原发性血小板增多症、急性非淋巴细胞白血病(M2b型)、非造血组织肿瘤等；除外其他红细胞增生性疾病，如溶血性贫血、巨幼细胞贫血等；除外其他全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血、PNH等。
真性红细胞增多症 1. 临床有多血症表现：皮肤、粘膜呈绛红色，尤以两颊、口唇、眼结膜、手掌等处明显；脾肿大、高血压，或病程中有过血栓形成；
2. 实验室检查 (1)血红蛋白测定及红细胞计数明显增加；未治疗前血红蛋白≥180g/L(男性)，或≥170g/L(女性)，红细胞计数≥6.5×1012/L(男性)，或≥6.0×1012/L(女性)； (2)红细胞容量增加； (3)红细胞压积增高：男性≥0.54，女性≥0.50； (4)无感染及其他原因引起白细胞计数多次>11×109/L； (5)血小板计数多次大于300×109/L； (6)外周血中性粒细胞碱性磷酸酶积分>100； (7)骨髓象示骨髓增生明显活跃或活跃，三系均增生，尤以红系明显。
3. 除外继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症。
白塞氏病 1. 反复口腔溃疡，一年内发作三次；
2. 反复生殖器溃疡；
3. 眼睛病变：前后色素膜炎、玻璃体混浊或视网膜血管炎；
4. 皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、座疮样皮疹；
5. 针刺试验阳性。
再生障碍性贫血 1. 全血细胞减少，网织红细胞百分数＜0.5%；
2.一般无脾肿大；
3.骨髓增生减低(＜正常50%，如增生活跃，须有巨核细胞减少，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多，有条件者应作骨髓活检)；
4.能除外其它引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性红血蛋白尿，骨髓增生异常综合征中的难治性贫血，急性造血功能停滞，骨髓纤维化，急性白血病，恶性组织细胞病等；
5.一般抗贫血药物治疗无效。
血友病 血友病A 血友病B 1. 临床表现 (1)男性发病，有或无家族史。有家族史者符合性隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见； (2)关节、肌肉、深部组织自发性或轻度损伤、手术后出血，宜引起关节畸形和血肿。
2. 实验室检查 (1)凝血时间(试管法)重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常； (2)血友病A：活化部分凝血活酶时间(APTT)，重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻度稍延长或正常，亚临床型正常。血友病B：APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常； (3)血小板计数、出血时间、血块收缩正常； (4)凝血酶原时间正常； (5)血友病A：因子Ⅷ促凝活性减少或极少。血友病B：血浆因子Ⅸ：C测定减少或缺乏； (6)血友病A：血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)正常，Ⅷ：C/vWF：Ag明显降低。
3. 排除因子Ⅷ抗体所致获得性血友病A(获得性因子Ⅷ缺乏症)。
慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化(抗病毒治疗) 1.HBV-DNA ≥1.0×104CP/ml；
2.ALT 为正常上限的2倍；
3 肝活检G≥2。 具有第1、2条或第1、3条即可确诊。
慢性丙型肝炎(抗病毒治疗) 1.HCV-RNA ≥1.0×103拷贝/ml；
2.ALT 为正常上限的2倍；
3. 抗HCV阳性；
4. 除外其他原因。 具有第1条即可确诊；同时具有2、3、4的患者，应根据临床医生的诊断为主。
恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗 1. 症状；
2. 体征；
3. 实验室检查；
4. 影像学检查；
5. 细胞或病理学证实，若取不到病理，则临床经过符合恶性肿瘤病史。
