山东省日照市人民政府办公室转发市卫生局、市财政局《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的补充意见》的通知

各区县人民政府，日照经济开发区管委，市政府各部门：
　　市卫生局、市财政局《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的补充意见》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻实施。

日照市人民政府办公室
二○○九年一月十五日

关于进一步完善新型农村合作医疗方案的补充意见
日照市卫生局
日照市财政局

  为进一步完善我市新型农村合作医疗制度建设，规范并相对统一全市新型农村合作医疗运行程序和补偿方案，提高基金使用效率，确保农民最大受益，根据省卫生厅《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》(鲁卫农卫发(2008)8号)，结合我市实际，对市政府《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》(日政发(2008)20号)提出以下补充意见。
　　一、规范统筹模式，合理分配基金
　　全市继续实行住院统筹加门诊统筹模式。2009年，各级政府对参合农民的补助标准要达到人均80元，农民个人筹资达到人均20元，筹资总额达到人均100元。各区县要在运行年度之初首先进行基金分配，并做到科学合理。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的比例不高于35%，住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例不低于65%，风险基金的规模不超过当年基金筹资总额的10%。不设置家庭账户。原设家庭账户的，家庭账户基金结余可结转使用，并逐步消化，但不得用于冲抵个人参合缴费资金。
　　二、科学设置起付线和封顶线
　　住院起付线和封顶线的设定，要根据上年度实际发生的费用情况、本年度基金分配总额和补偿比例等，经科学测算后确定。为防止将门诊病人按照住院病人标准进行补偿，一级定点医疗机构必须设置起付线，并不能过低，一般以100元为宜，起付线以下费用不予补偿。参合农民在同一医院住院，一年内只计算一次起付线。对不补偿门诊费用的二、三级定点医疗机构不设起付线。住院补偿封顶线以当年内实际获得补偿金额累计计算。自2009年起，我市封顶线为40000元。门诊统筹在新农合一级和村级定点医疗机构补偿，不设起付线，封顶线为150元。
　　三、合理确定补偿比例
　　门诊报销只在本区县乡村两级定点医疗机构实施，对符合报销范围的一般按25%的比例报销。2009年，一级定点医疗机构住院不实行分段补偿，符合报销范围内的医药费补偿比例一般为65%。二、三级定点医疗机构住院实行分段补偿，分为5000元以下(含5000元)、5000元以上至10000元(含10000元)和10000元以上三段(下同)。符合报销范围内的医药费按以下比例报销：二级定点医疗机构5000元以下的部分按50%的比例报销，5000元至10000元的部分按55%的比例报销，10000元以上的部分按60%的比例报销；三级定点医疗机构5000元以下的部分按35%的比例报销，5000元至10000元的部分按40%的比例报销，10000元以上的部分按照45%的比例报销。为减轻参合农民大病负担，充分体现以大额医疗费用补偿为主的原则，对三级定点医疗机构的补偿比例设置不宜过低，与二级定点医疗机构的补偿比例差额不宜过大，实际补偿比例不低于25%。各区县或定点医疗机构要积极探索按病种付费，按照医疗消费水平和定点医疗机构级别制定收费定额及入、出院标准。
　　四、进一步明确补偿范围
　　严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》，各区县不得随意增减品种。要把基本药物目录使用情况纳入新农合考核的重要内容。目录外费用占总费用的比例在村和一、二、三级定点医疗机构应分别不高于5%、10%、15%和20%，未经患者或家属事先同意，对参合农民使用自费药品、自费检查项目的费用超出规定部分由所在定点医疗机构承担，并将其作为对定点医疗机构考评的重要指标。可适当提高中医药服务的补偿比例，但不得高于10%。公共卫生、婚检等服务项目不得列入合作医疗补偿。参合孕产妇住院分娩给予300元的一次性定额补偿。对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合补偿规定给予补偿。要按照省卫生厅《关于转发<卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见>的通知》(鲁卫农卫发(2008)7号)要求，认真做好参合农民体检工作。
　　五、严格掌握参合范围
　　新农合必须以户为单位参加，参合人员应是登记为农业户籍的居民。已实行户籍制度改革的区县，可以根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定其是否属农村居民。要认真执行国家和省、市制定的有关政策，严格按照户籍及其享受的户籍政策界定新农合覆盖范围，农村户籍中小学生、外出务工农民(不包括已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工)均属新农合参合范围。各区县要把不同人群分别纳入不同范围进行科学管理。
　　六、努力提高基金运行质量
　　不断提高补偿方案的科学设计水平，提高基金使用率、目录内药品费用占药品总费用的比例和补偿范围内费用占总费用的比例。当年筹集的合作医疗统筹基金结余不得超过15%(含提取的风险基金)，累计结余不得超过25%(含提取的风险基金)。科学设计新农合基金补偿方案，不提倡进行二次补偿，但当年基金结余或历年基金累计结余较多的区县，可对当年获得大病补偿的农民普遍进行二次补偿，提高基金使用率。切实强化监督检查，做好各级定点医疗机构费用控制工作，严格执行药品目录及目录外费用占总费用的比例。进一步规范医疗服务行为，认真执行物价政策，合理检查，合理治疗，合理用药，规范收费，杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为；使用自费药品、自费检查要履行告知义务；病历等医疗文书书写、存放、管理不规范的医疗机构和没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。
　　七、简化转诊和结算办法
　　按照简化程序、方便群众的原则，完善农民转诊和报销补偿办法。参合农民在省内各级新农合定点医疗机构住院，不得再复印病例。农民到市级定点医疗机构就诊，不需办理转诊手续，医疗费用补偿由定点医疗机构即时予以结报。简化市外就医转诊手续和医疗费用补偿审批程序。参合农民市外就医后凭定点医疗机构出具的出院结算证明、住院病历首页、费用一日清单、医院住院收费发票及当地新农合管理经办机构转诊证明等材料即可回当地补偿。执行省内新农合定点医疗机构互认制度。凡经县级以上卫生行政部门认可的新农合定点医疗机构，在全省范围内互认，并享受当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例。继续实行全市定点医疗机构垫支或现场报销。在农民工集中生活的城镇地区，农民工输出地合作医疗管理机构应与输入地有关部门协商，指定参加合作医疗农民工就诊的定点医疗机构，并签订协议，方便农民工就近看病就医。农民工在务工地及参合农民外出突发疾病住院发生的医药费用，凭有关证明按照当地相同级别定点医疗机构的补偿比例予以报销。