河南省新乡市人民政府关于印发《新乡市2009年新型农村合医疗统筹补偿方案调整指导意见》的通知

各县(市)、区人民政府，市人民政府有关部门:
　　现将《新乡市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见》印发给你们。请各县(市)、区结合实际，抓紧调整完善2009年新农合实施方案，经市新农合监督管理办公室审查把关并报省级备案后组织实施。

二○○九年一月十五日

新乡市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见

  规范和完善新型农村合作医疗(以下简称新农合)统筹补偿方案是新农合制度的基础和核心。为进一步加强新农合基金管理，提高基金使用效率和农民受益水平，按照国家、省新农合统筹补偿方案相关精神，结合我市实际，制定《新乡市2009年新型农村合作医疗统筹补偿方案调整指导意见》。
　　一、基本原则
　　(一)本次统筹补偿方案调整在《新乡市人民政府关于印发新乡市新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知》(新政文(2008)28号)基础上作部分调整，调整没有涉及的内容仍按(新政文(2008)28号)执行。
　　(二)按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则，合理制定补偿方案。要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊，把基金合理用到基层。
　　(三)保持政策的稳定性和连续性，原则上统筹补偿方案的调整应从2009年1月1日开始执行，并确保在一个运行年度内参合农民公平享受新农合政策。
　　二、调整具体内容
　　(一)规范统筹补偿模式
　　我市2009年所辖县(市)、区新农合继续实行“大病统筹加门诊家庭账户”模式。大病统筹加门诊家庭账户是指设立大病统筹基金对住院费用按比例补偿，对部分特殊病种大额门诊费用和住院分娩定额补助进行补偿;设立家庭账户基金对参合家庭成员的门诊费用直接补偿。
　　(二)基金使用分配
　　1.大病统筹基金。年人均80元，占基金总额的80%。用于乡级以上(含乡级)住院病人大额医疗费用补偿、部分特殊病种大额门诊费用和住院分娩定额补偿。
　　2.家庭帐户基金。年人均20元，占基金总额的20%，用于参合农民小额门诊医疗费用补偿。
　　3.风险金提取。各县(市)、区要按照《财政部、卫生部关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见》(财社(2004)96号)和《河南省财政厅、河南省卫生厅关于印发河南省新型农村合作医疗风险基金暂行办法的通知》(豫财社(2004))177号文件提取风险金，风险金的提取规模应保持在年筹资总额的10%左右，风险金没有达到规定规模的要按规定及时予以补提，风险基金达到规定的规模后不再继续提取。2009年3月31日前各县(市)、区要按标准落实风险金的提取。
　　(三)规范住院补偿
　　1.统一市级定点医疗机构补偿标准，住院起付线为800元，住院补偿比例为40%;省级及以上定点医疗机构补偿标准，住院起付线为1500元，住院补偿比例为30%。各县(市)、区要依据基金使用情况和当地实际，科学调整补偿方案，在确保基金安全的前提下，让农民受益最大化。
　　2.最高支付限额。每年每人最高补偿限额累计不超过40000元。
　　3.因治疗所需的医用材料费用，按正常医疗费用实施补偿，补偿比例为20%。
　　4.在我市规定的十四种门诊慢性病基础上增加以下六种:慢性阻塞性肺病、慢性病毒性肝炎、甲状腺机能亢进、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征。
　　(四)不予补偿范围
　　指按照有关政策规定不能给予补偿的有关药品、医技检查、服务项目、人为造成的疾病等;
　　1.擅自在非定点医疗机构就诊者;
　　2.补助手续不全者及到新乡市市区医院或本市以外医院住院未按规定备案者;
　　3.冒名住院或挂名不住院等弄虚作假行为发生的医疗费用;
　　4.药品:未列入《新型农村合作医疗基本用药目录》的药品;擅自在定点医疗机构以外的医药公司、药店及医疗器械公司购买的药品和医疗器械;部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等，用动物或中药材泡制的药酒制品;
　　5.医技检查:非因病而做的各种医技检查及住院期间的所住医院外检查;
　　6.打架、斗殴、酗酒、戒毒、自杀、自残、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用;
　　7.因第三者造成参合人的伤害(如交通事故)及意外伤害，依法由第三者承担及其它非应本人支付的医疗费用;
　　8.试管婴儿、人工授精费用及人工流产、引产所发生的一切费用;
　　9.生活服务项目和服务设施费用:陪护费、特别营养费、包房费、水电费、煎药费、出车费、伙食费、生活用品费、电视电话费、空调费、取暖费、医疗废物处置费等;
　　10.外请专家会诊费及手术费、劳务费、出诊费、点名手术附加费、自请特别护士特需医疗服务费、近视眼矫形术;气功、保健按摩、磁疗等辅助性治疗项目;
　　11.非疾病治疗项目类:洗牙、减肥、整容、美容、矫形(生理缺陷健美及非功能性矫形)如雀斑、粉刺、鞍鼻、垂睑成形术、脱发、腋臭等;
　　12.诊疗设备及医用材料类:眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、畸形钢垫、钢背心、拐杖、轮椅等康复性器具;各种自用的按摩、检查、治疗仪器设备;非治疗用材料费;
　　13.输血(全血、成份血);
　　14.患者住院时定为医疗事故的，其发生的医疗费用不予补偿;
　　15.进行移植手术的器官、组织保存费用;
　　16.新乡市新型农村合作医疗领导小组确定的其它不予补偿费用;
　　(五)新乡市以前所发布的新农合制度规定与本《意见》不一致的，按本指导《意见》执行。