医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）
      乙方：_________________ （患方）
      甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
      一、患者基本情况：
      姓名：_____年龄：_____ 性别：_____籍贯：_____住 址：_____
      身份证号：_______________ 住院号：_______________

疾病诊断：______________________________

治疗结果：______________________________。

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
      三、 医疗事故原因
      四、 赔偿数额
      1、医疗费：__________元；
      2、误工费：__________ 元；
      3、住院伙食补助费：________元；
      4、陪护费：_________元；
      5、残疾生活补助费：_____元；
      6、残疾用具费：__________元；
      7、丧葬费：__________元；
      8、被抚养人生活费：__________ 元；
      9、交通费：__________ 元；

10、住宿费：__________ 元；
      11、精神损害抚慰金：__________ 元；
      12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________ 元（不超过2人）

合计：__________元

五、 赔偿款给付时间：
      六、 违约责任
      七、 其他
      1、 出院处理：__________________________________________________
      2、 如为死亡患者，尸体处理_____________________________________________
      3、 其他_____________________________________________

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：__________ 　　　　　　　　　乙方：__________
      代理人：__________ 　　　　　　　　代理人：__________
      日期：__________ 　　　　　　　　　日期：__________