×××人民法院

证据收据

(××××) ×××字第××号

今收到×××（提交证据的当事人的姓名或者名称）提交的证据……（单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”）一式××份。

                                                        签收人：×××

××××年××月××日

样式的制作依据与使用说明

1、本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十六条规定制定，供人民法院在收到当事人提交的证据材料时使用。

2、收据中应写明证据名称、页数、份数、原件或者复印件并注明收到时间。

3、经办人员应当签名或盖章。