口头起诉登记书
原告
被告
住所：
送达地址：
邮政编码：
电话：
诉讼请求
事实和证据
上述内容经法院工作人员 向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内容无异。
原告签名或捺印
年 月 日
法院工作人员 签名
样式的制作依据与使用说明
1、本样式供人民法院在记录口头起诉时使用。
2、“原告”、“被告”栏内，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯和工作单位。住所和送达地址相同的，可以在送达地址空白处注明同上。被告是法人或者其他组织的，应写明其名称、住所、送达地址和电话。
3、原告、被告是两个以上或案件有第三人时可以在预留空格内填写。
4、人民法院应当将口头起诉登记表的内容以口头或书面方式告诉被告，被告要求复制或摘录的，应予准许。
