××××人民法院

民事裁定书

（××××）×民督字第××号

申请人：×××（写明姓名或名称等基本情况）。

被申请人：×××（写明姓名或名称等基本情况）。

申请人×××（写明姓名或名称）于××××年××月××日向本院提出支付令的申请。本院于××××年××月××日立案受理。经审查认为，......（写明申请不成立的理由）。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款之规定，裁定如下：

驳回×××（写明申请人的姓名或名称）的支付令申请。

本案受理费......元，由申请人×××承担。

本裁定为终审裁定。

审 判 员 ×××

××××年××月××日

（院印）

本件与原本核对无异（印戳）

书 记 员   ×××

样式的制作依据与使用说明

1、本样式依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款的规定制定，供基层法院或海事法院对受理的债权人申请支付令案件，经审查不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十六条第一款规定的条件，驳回支付令申请时使用。

2、申请人、被申请人是法人或其他组织的，其基本情况应写明名称和住址，并应在其下另起一行增列法定代表人或负责人项，写明其姓名和职务；申请人、被申请人是公民的，其基本情况应写明姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址。申请人、被申请人有委托代理人的，应在其后一行列写委托代理人项，写明其姓名、性别、职业或工作单位和职务。