××××人民法院

协调决定书（或协调函）

（××××）××执协××字第××号

××××人民法院：

本院协调处理的......（写明执行争议法院名称）执行争议一案，......（写明作出协调处理的事实和理由）。依照《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第128条的规定，决定如下：

......（写明协调处理结果）。

××××年××月××日

（院印）

样式的制作依据与使用说明

本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第128条的规定制定，供上级人民法院在协调下级法院之间的执行争议时作出处理决定用。