××××人民法院
执行裁定书
（××××）××执提字第××号
申请执行人×××，......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
被执行人×××，......（写明姓名或名称及有效证件和号码等基本情况）。
××××人民法院执行的......（写明原执行案号及当事人姓名或名称和案由）一案，...... （写明提级执行的理由）。根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第132条第2款的规定，裁定如下：
......（写明生效法律文书的制作机关、日期、文书字号和名称）一案由本院执行。
××××人民法院应在收到本裁定书后将有关案卷材料移送本院，并通知有关当事人。
本裁定送达后即发生法律效力。
审判长×××
审判员×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异（印戳）
书记员×××
样式的制作依据与使用说明
本样式根据《最高人民法院关于人民法院执行工作若干问题的规定（试行）》第132条第2款和《最高人民法院关于高级人民法院统一管理执行工作若干问题的规定》第九条的规定制定。供人民法院在执行案件过程中，上级人民法院认为有必要提级执行下级人民法院正在执行的案件，决定改变执行管辖时使用。
