××××人民法院

确定合议庭组成人员通知书

（××××）××执×字第××号

×××（写明当事人的姓名或名称）：

关于......写明当事人姓名或名称、案由和案号）一案，由审判员×××、×××、×××组成合议庭，由×××担任审判长。

××××年××月××日

（院印）

样式的制作依据与使用说明

本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第四十一条的规定制定，供人民法院在依法确定和变更合议庭时使用。