××××高级人民法院
调查取证委托书
（××××）×法助请澳（调）字第××号
澳门特别行政区终审法院：
××省（自治区、直辖市）××××人民法院所受理之（××××）××字第××号[案号]×××与×××[当事人]××[案由]案，有请澳门特别行政区法院协助调查取证之必要。
根据《关于内地与澳门特别行政区法院就民商事案件相互委托送达司法文书和调取证据的安排》第二条第一款之规定，惠请就本委托书附录所述之（下列）调查取证事项协助调查取证。随附……（原件）、……（复印件）等相关材料×份供参。
在完成调查取证后，请将取得的证据材料连同书面说明，或者在未能成功调查取证时书面说明妨碍调取证据的原因连同前已寄送你院之委托书及所附全部文件寄回本院。
寄送名址：邮政编码：××××××;地址：××省（自治区、直辖市）××市××区××路××号××××高级人民法院港澳台司法事务办公室；收件人：×××。
如有任何问题，请即与本院港澳台司法事务办公室联络。联络人：×××法官；电话：++86（0）××××××××××；传真：++86（0）××××××××××。
特此委托。
（××××高级人民法院印）
××××年××月××日
（附录）
（案件审理法院院印）
审理法院
xx省（自治区、直辖市）xxxx人民法院
案号
(xxxx)xx字第xx号
案由
当事人
原告（上诉人、申请再审人）：xxx，地址：
被告（被上诉人、被申请人）：xxx，地址：
第三人：xxx，地址：
案情摘要
[说明委托调取证据的原因，包括案件基本事实、与委托事项有关联的事实、所涉及的法律条文和目前审理进展情况等]
请求目的
□询问当事人、证人和鉴定人
□鉴定和司法勘验
□调取其他与诉讼有关的证据
委托调取证据的具体事项及说明
(1•针对XXX，请求询问及调取下列事项：（1). ; (2) 。
2•针对.. ，请求协助查明下列事项：（1) . ;(2)..... 。
3•请求确认XXX之身份及协寻其所在，并询问及调取下列事项：(1)……；（2)……。
••••••……。）
[应分别说明被调查人的身份信息和联络方式，如姓名、出生日期、职务、地址、固定和移动电话、证件号码等一切有助于辨别其身份和所在的相关信息，以及需要向被调查人提出的问题；书证、物证及视听资料所在及请求提供的范围；鉴定和司法勘验的对象及所在；调取证据需采用的特殊方式；有助于执行委托事项的其他一切情况]
所附相关
材料清单
(1、……[注明系原件或复印件及页数，下同]
2、……
……)
案件联系人及
联系方式
姓名：XXX
职务：XXXX人民法院XX审判庭书记员（法官）
电话：++86 (0)X X XXXXXXXX
传真：++86 (0)X X XXXXXXXX
备注
1、为配合本案审理程序之进行，请于三个月内查复协助调查之结果。
2、案件审理法院《委托澳门特别行政区调查取证函》文号：（XX XX) X法助请澳（调）字第XX号。
3、其他：
填写曰期
XXXX年XX月XX日
