海峡两岸共同打击犯罪及司法互助协议
送达回证
（送达法院院印）
送达法院案号
(XXXX)X法助台请（送）字第XX号
台湾地区请求书编号
台湾地区审理法院
及案号案由
台湾XXXX法院“XX年度X X字第XX号XXXX事件”XXX诉XXX案（“XX年度X X字第XX号XXXXX
一案 ” ）
送达文书名称和件数
(1、……，X件；
2、……，X件；
……)
受送达人
指定送达地址
实际送达地址
□同上址。
□改送地址（如未注明即同上址）：
受送达人签名或盖章
年月日
代收人签名或盖章
及代收理由
签名或盖章：
代收理由（请注明与受送达人的关系）：
未成功送达原因
送达人
签名或盖章
高级人民法院联络人
备注
1、高级人民法院《协助台湾地区送达文书函》文号：(XXXX)X法助台请（送）字第XX号。
2、其他：
